Dołącz do czytelników
Brak wyników

DIAGNOSTYKA

3 lipca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Kim jest ciocia Minnie?

0 74

Określenie „rozpoznanie cioci Minnie” pochodzi ze Stanów Zjednoczonych i jest żartobliwym określeniem rozpoznania patognomonicznego, stosowanym głównie przez radiologów. Zwrot ten stał się popularny w latach 90. XX w. za sprawą strony internetowej o takim tytule. Obecnie to określenie stosuje się również w metodologii nauczania klinicznego. W artykule przedstawiono przypadki rozpoznań „cioci Minnie” z własnego archiwum ultrasonografii jamy brzusznej małych zwierząt.

Właściwie pytanie powinno brzmieć: „czym jest ciocia Minnie?”. To popularny, żartobliwy zwrot używany przez radiologów głównie w Stanach Zjednoczonych. W Polsce, być może, przyjęłaby się odmiana tego zwrotu, np. „ciocia Marysia”. Wielu z nas ma ciocię o takim imieniu, a jeśli nawet nie widzieliśmy jej od dawna, to kiedy się pojawi, od razu jesteśmy pewni, że to ona. W zasadzie można postawić znak równości między określeniami „ciocia Minnie” i „objaw patognomoniczny”, jednak to nietypowe określenie wpisało się trwale w świecie radiologicznym i tam jest najczęściej używane.

Istota zjawiska

Autorem tego zwrotu był w połowie XX w. dr Ben Felson ze Szpitala Dziecięcego w Bostonie. Doktor Felson słynął z błyskotliwych rozpoznań „na pierwszy rzut oka”, które nazywał „ciocią Minnie” dla danej choroby. Tłumaczył to w następujący sposób: Jeśli do drzwi podejdzie starsza kobieta, która wygląda jak twoja ciocia, to nie mówisz „O, ta pani ma siwe włosy, lekko utyka, jest ubrana w czarny kostium, wygląda jak ciocia Minnie”, tylko „Witaj, ciociu Minnie!” [4]. Jako przykład takiego rozpoznania często przytaczana jest anegdota: Pewnego dnia pediatra pracujący w szpitalu pokazał pracującemu tam radiologowi zdjęcia rentgenowskie dziecka, u którego podejrzewano, że zostało pobite przez rodziców. Radiolog spojrzał na zdjęcia i oświadczył, że to białaczka. Zaskoczony pediatra zaprotestował, że wyniki badań hematologicznych są prawidłowe, na co radiolog odparł: „Cóż mogę dodać? To jest ciocia Minnie białaczki!”. Kilka tygodni później kolejne badanie krwi potwierdziło w pełni chorobę białaczkową. 

Określenie „ciocia Minnie” stało się tak popularne, że w latach 90. XX w. powstała strona internetowa o takiej nazwie (www.auntminnie.com) dedykowana entuzjastom radiologii, w której można znaleźć wiele ciekawych artykułów i przypadków, w tym również weterynaryjnych. Istnieje również atlas radiologiczny patologii człowieka, w którym są zawarte najbardziej typowe rozpoznania „cioci Minnie” [5].

Zwrot ten przeniknął też do języka medycznego jako przykład nauczania akademickiego specjalności klinicznych [6, 7, 8, 9]. „Ciocia Minnie” to szybka percepcja zmiany i postawienie diagnozy w oparciu o bardzo szczególny obraz albo kombinację zmian. Stoi ona w oczywistej sprzeczności z preferowaną metodą sokratejską, zgodnie z którą nauczyciel (klinicysta) uczy swoich studentów poprzez zadawanie im umiejętnych pytań. W ten sposób studenci zdobywają umiejętność krytycznej analizy objawów oraz wyników badań, co prowadzi do sformułowania diagnozy i ustalenia listy diagnoz różnicowych. 

Metoda sokratejska jest powszechnie stosowana w szkołach medycznych, które do tego celu wykorzystują seminaria, poranny obchód, kluby dyskusyjne itp. Jako były, wieloletni nauczyciel akademicki muszę przyznać, że studenci chętnie biorą udział w dyskusjach, ale uwielbiają „ciocię Minnie” i wolą ją znacznie bardziej niż Sokratesa. Niestety, „ciocia Minnie” to nie jest zasada, ale wyjątek. W sprzyjających okolicznościach można ustalić diagnozę patognomoniczną na podstawie zmian w obrazie diagnostycznym, ale trzeba je najpierw uwidocznić i umieć je właściwie zinterpretować. Dobrze to ujął A. Dave: „Możesz wydać dolara, jeżeli go posiadasz, ale jeśli go nie masz w swoim portfelu, to musisz albo go pożyczyć, albo zapomnieć o wydawaniu pieniędzy”. „Ciocia Minnie” to właśnie ten dolar, a portfel jest naszym doświadczeniem, wiedzą i zdolnością logicznego myślenia.

To nie „ciocia Minnie”

Skoro już ustaliliśmy, czym jest „ciocia Minnie”, należy również zaznaczyć, czym nie jest. Nie jest rozpoznaniem „szczęśliwego oka”, czyli ustaleniem diagnozy na podstawie pierwszej zauważonej zmiany. Nie jest to również rozpoznanie uniwersalne, czyli brak zmiany, która zwykle towarzyszy danej chorobie, nie wyklucza jej występowania. Pojęcie prawne o domniemanej niewinności oskarżonego nie ma w radiologii racji bytu! Wiele chorób ma obraz łudząco podobny do rozpoznania „cioci Minnie” innej choroby (Fot. 9A–B).

W rozumieniu rozpoznania „cioci Minnie” obraz zmian może odpowiadać jednej chorobie, natomiast to samo schorzenie może również przedstawiać się w inny sposób lub wręcz może nie być widoczne. Łatwym przykładem może być złamanie, ponieważ uwidocznienie złamanej kości oznacza jedną diagnozę, natomiast brak widocznego na radiogramie złamania nie może go wykluczyć, a jedynie zmniejszyć prawdopodobieństwo. Jednak nawet w takim przypadku obowiązuje druga, święta zasada w radiologii: zobaczyć nie oznacza uwierzyć. Liczy się pacjent, a nie jego obraz diagnostyczny, więc nawet złamanie może być mylące (artefakty, nieprawidłowa identyfikacja badania itp.).

Ilustrowane studium przypadków

Jako ilustrację rozpoznań „cioci Minnie” proponuję kilka przypadków z ultrasonografii jamy brzusznej. Wszystkie rozpoznania zostały potwierdzone wynikami badań laboratoryjnych lub rozpoznaniem śródoperacyjnym (z wyjątkiem przypadku przedstawionego na Fot. 5). Badania zostały wykonane aparatem GE Logiq E9 w Szpitalu Małych Zwierząt AniCura w Jönköping. Być może w przyszłości powstanie atlas ultrasonograficzny rozpoznań „cioci Minnie” dla zwierząt, do czego zachęcam moich kolegów. 
 

Cholangitis
Kocur, europ., 11 l. Apatia, zanik mięśni. A) Pęcherzyk żółciowy z niewielką ilością echogennej żółci. Widoczny jest również poszerzony przewód pęcherzykowy (między kursorami). Pogrubiała, echogenna ściana pęcherzyka żółciowego i przewodu pęcherzykowego o nierównej, szorstkiej powierzchni. B) Skan poprzeczny prawego przodobrzusza. Poszerzony przewód żółciowy wspólny (między kursorami) oraz leżąca dobrzusznie żyła wrotna (PV) i część żołądka (*). Po prawej stronie skanu widoczny jest fragment prawej nerki o echogenności zbliżonej do echogenności wątroby. C) Skan poprzeczny zgięcia doczaszkowego dwunastnicy wraz z brodawką większą dwunastnicy. Strzałki wskazują poszerzone ujścia przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego.
 

Gossypiboma
Suka golden retriever 8 l. Operowana 2 tygodnie wcześniej z powodu zapalenia ropnego błony śluzowej macicy. 
A) Umiarkowana ilość echogennego płynu oraz hiperechogennego tłuszczu otrzewnowego jest widoczna w skanie poprzecznym tyłobrzusza, bezpośrednio przed pęcherzem moczowym. B) Po lewej stronie tyłobrzusza widoczny jest echogenny obszar dobrze odgraniczony hiperechogenną linią. Wewnątrz widoczne są drobne pęcherzyki gazu w postaci echogennych obiektów tworzących poniżej artefakty wielokrotnego odbicia (tzw. „brudne cieniowanie” – strzałki). C), D) Radiogram boczny i VD ukazujący ciało obce w postaci pozostawionego tamponika chirurgicznego

 

Mukocoele
Pies, bichon frisé, samiec, 13 l. A) Skan strzałkowy powiększonego pęcherzyka żółciowego. Echogenna zawartość uformowała się w środkowej części pęcherzyka żółciowego, niezależnie od siły grawitacji. B) Skan poprzeczny. W środkowej części pęcherzyka widoczny jest echogenny wtręt z rozchodzącymi się obwodowo „wypustkami”, przypominającymi przekrój „połówki kiwi”
 

Wrodzone krążenie wrotno-czcze zewnątrzwątrobowe
Pies, mieszaniec, samiec, 5 miesięcy. A) Badanie USG z wykorzystaniem kolorowego Dopplera i Dopplera fali pulsacyjnej (pulsed wave – PW). Na tym skanie widoczne jest krótkie naczynie zbierające krew z dwóch naczyń układu wrotnego (strzałki), uchodzące bezpośrednio do żyły głównej doogonowej (krzyżyk). Pomiar prędkości przepł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy