Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Dostęp otwarty

26 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Metody małoinwazyjne w kardiologii weterynaryjnej. Czy chirurg jest jeszcze potrzebny? Opis przypadku

0 166

Artykuł przedstawia różne metody usunięcia worka osierdziowego. Prezentuje zarówno metody klasyczne, jak i małoinwazyjne, pokazując zalety i wady każdej z nich. Dzięki przedstawionemu opisowi przypadku pozwala zrozumieć, czym należy się kierować przy wyborze odpowiedniej metody operacji.

W medycynie ludzkiej zabiegi kardiologii interwencyjnej coraz szybciej wypierają klasyczne zabiegi kardiochirurgiczne. Coraz mniejsze dostępy, coraz mniejsza traumatyczność i szybsza rekonwalescencja po zabiegu to niepodważalne zalety metod małoinwazyjnych. Obecnie prawie wszystko w ludzkiej medycynie można zrobić w sposób małoinwazyjny. Przez cewnik naczyniowy można wszczepić zastawki aortalne, wstawić rozruszniki, balonikować i udrażniać naczynia, wykonywać by-passy. 
Medycyna weterynaryjna bardzo dużo czerpie z medycyny ludzkiej i bardzo sprawnie przekłada to na pacjentów zwierzęcych.
W Europie, Azji i USA wymiana zastawki mitralnej jest coraz częściej przeprowadzaną procedurą. Zespół prof. Uechi z Japonii regularnie odwiedza klinikę we Francji, do której klienci z całego świata przyjeżdżają na wymianę zastawek u swoich psów. Program Open Heart Surgery prowadzony przez prof. Ortona w Colorado State University istnieje już 27 lat (Fot. 1 - otwierające artykuł). 

Wodosierdzie

Serce to narząd, który stanowi główny organ układu krążenia. Znajduje się ono w klatce piersiowej pomiędzy płucami i jest dodatkowo chronione przez kostną strukturę mostka oraz żeber. Otacza je włóknisto-surowicza błona i duże naczynia krwionośne. Błona ta zbudowana jest z dwóch blaszek (trzewnej i ściennej) i nazywana jest osierdziem. Przestrzeń między sercem a osierdziem to jama osierdzia. W fizjologicznych warunkach wypełnia ją niewielka ilość płynu (1–15 ml). W różnych stanach chorobowych dochodzi do wodosierdzia, czyli nadmiernego nagromadzenia się płynu wewnątrz worka osierdziowego. 
U psów jako główną przyczynę wodosierdzia podaje się idiopatyczne wodosierdzie. Jednakże niektóre psy z rozpoznaniem idiopatycznego wodosierdzia mają najczęściej małe niezdiagnozowane przyżyciowo guzy nowotworowe, takie jak międzybłoniaki. Jako drugą najczęściej wymienianą przyczynę wodosierdzia podaje się zmiany nowotworowe. Najczęściej zalicza się do nich: naczyniakomięsaki krwionośne, międzybłoniaki, ektopowe raki tarczycy i chłoniaki. 
Wodosierdzie może prowadzić do tamponady serca, która powstaje w wyniku ucisku płynu w przestrzeni osierdziowej na jamy serca, w których jest niskie ciśnienie. Zaburzenia wywołane wodosierdziem zależą w dużej mierze od tego, jak szybko zbiera się płyn w tej przestrzeni i jak dużą podatność na rozciąganie ma worek osierdziowy. Jeżeli płyn gromadzi się powoli, osierdzie ma czas na zwiększenie swojego obwodu i może przyjąć większą ilość płynu. Takie powolne napełnianie worka osierdziowego może nie dawać objawów tamponady, gdyż nie powoduje dużego zwiększenia ciśnienia w jamie osierdzia. Powolne napełnianie worka daje możliwość kompensacji, osierdzie włókniste ulega przebudowie, a uruchomienie mechanizmów neurohormonalnych prowadzi do zwiększenia objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, co powoduje zwiększenie rozkurczowego ciśnienia napełniania komór. Mechanizm ten opóźnia moment wystąpienia tamponady. 
Zupełnie inna sytuacja ma miejsce w przypadku szybkiego nagromadzenia się płynu. Wtedy płyn wywołuje ucisk na komory, ogranicza stopnień napełniania komór serca krwią i zmniejsza pojemność wyrzutową serca. Ściany prawego przedsionka i prawej komory są cieńsze i panuje tam mniejsze ciśnienie, co powoduje, że są one bardziej podatne na ucisk i dochodzi do zapadania się głównie prawego przedsionka. Stan taki jest stanem nagłym i wymaga natychmiastowego leczenia. W przypadku tamponady wykonuje się perikardiocentezę (nakłucie worka osierdziowego i usunięcie zbierającego się tam płynu). Przyjmuje się, że po drugiej lub trzeciej wykonanej perikardiocentezie należy zastanowić się nad zabiegiem usunięcia worka osierdziowego. Wynika to z badań, które udowodniły, że psy z wodosierdziem przeżywają znacznie dłużej, jeżeli przeprowadzi się zabieg usunięcia worka, niż kiedy będą wielokrotnie nakłuwane. Jeszcze nie tak dawno nie było wielkiego wyboru co do metody i sposobu usunięcia worka osierdziowego. Jednak w ostatnich latach tych metod pojawia się coraz więcej. W artykule skupiono się na omówieniu wszystkich metod z przedstawieniem wad i zalet każdej z nich.

Metody usuwania worka osierdziowego

Wskazaniem do usunięcia worka osierdziowego jest zbierający się w jego wnętrzu płyn, a zadaniem chirurgii jest stworzenie warunków, które umożliwią odpływ płynu z worka osierdziowego do klatki piersiowej. 

Perikardiotomia całkowita lub niecałkowita
Tradycyjny zabieg usunięcia worka osierdziowego polega na perikardiotomii całkowitej lub niecałkowitej. Zabieg całkowitej perikardiotomii polega na usunięciu całego worka osierdziowego – zarówno dobrzusznie, jak i dogrzebietowo względem nerwów przeponowych. Zabieg niecałkowitej perikardiotomii polega na usunięciu worka osierdziowego tylko dobrzusznie od nerwów przeponowych. Jednakże żadne z badań nie potwierdza wyższości procedury całkowitej nad niecałkowitą, a dłuższy czas trwania zabiegu i większa traumatyczność, co jest związane z koniecznością cięcia mostka, na pewno znacznie obciąża pacjenta. W lecznicy autora wykonuje się zabieg niecałkowitej perikardiotomii z dojścia międzyżebrowego. Wykonano tam już ok. 30 zabiegów usunięcia worka osierdziowego. Standardowo procedura ta polecana jest z dostępu w V prawej przestrzeni międzyżebrowej. Dojście to zaleca się ze względu na możliwość wykonania zabiegu paliatywnego w postaci usunięcia prawego uszka serca wraz z rozrostem nowotworowym, który często się tam lokalizuje. Nowotworem lokalizującym się w prawym uszku serca jest zazwyczaj naczyniakomięsak krwionośny. Niestety, mediana przeżycia pacjentów z tym nowotworem poddanych zabiegowi usunięcia uszka lub poddanych zabiegowi usunięcia tylko worka osierdziowego są niemal identyczne, a czas przeżycia wynosi tylko ok. 30 dni. Z doświadczenia autora wynika jednak, że warto przed każdym zabiegiem wykonać echo serca i na jego postawie ustalić, z której strony przeprowadzić cięcie. W przypadku pacjentów kliniki autora zazwyczaj wykonuje się lewostronną V torakotomię międzyżebrową. Stosuje się dojście z tej strony z wielu powodów. Operowanie po lewej stronie jest łatwiejsze dla osoby praworęcznej. Dodatkowo w przypadku zmian nowotworowych lokalizujących się po prawej stronie zdejmowanie worka w miejscu przylegania zmiany jest bardzo trudne i obarczone sporym ryzykiem krwawienia.
Alternatywą dla standardowego zabiegu jest zabieg torakoskopowy. Tacy pacjenci są kierowani do specjalistycznych jednostek, które posiadają odpowiedni sprzęt. Jednakże kilku pacjentów po procedurze torakoskopowej było ponownie pacjentami w klinice autora ze względu na powikłania w postaci zarośnięcia wyciętego torakoskopowo okienka. Skutkiem tego było powstanie cysty osierdzia. Ponowne zbieranie się płynu było wskazaniem do operacji metodą standardową. Prawdopodobną przyczyną tego stanu było usunięcie zbyt małego fragmentu osierdzia, co spowodowało, że osierdzie przyrosło do serca, a płyn nadal zbierał się w reszcie worka osierdziowego, powodując objawy tamponady serca. 

Przezskórna perikardiotomia balonowa
W ostatnim czasie zadowalające rezultaty przynosi wykonywanie przezskórnej perikardiotomii balonowej. Jest to bardzo małoinwazyjna metoda dająca możliwość paliatywnej pomocy pacjentom z guzami serca. Polega na przezskórnym wprowadzeniu specjalnego balonu do przestrzeni okołosercowej. Balon wprowadza się pod kontrolą fluoroskopu lub ultrasonografii (USG). Należy go wprowadzić tak, aby znajdował się częściowo w przestrzeni osierdziowej, a częściowo poza nią. Asystent powinien kilkukrotnie napełnić balon roztworem soli fizjologicznej lub kontrastem jodowym za pomocą urządzenia infla...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy