Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Dostęp otwarty

26 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Metody małoinwazyjne w kardiologii weterynaryjnej. Czy chirurg jest jeszcze potrzebny? Opis przypadku

0 227

Artykuł przedstawia różne metody usunięcia worka osierdziowego. Prezentuje zarówno metody klasyczne, jak i małoinwazyjne, pokazując zalety i wady każdej z nich. Dzięki przedstawionemu opisowi przypadku pozwala zrozumieć, czym należy się kierować przy wyborze odpowiedniej metody operacji.

W medycynie ludzkiej zabiegi kardiologii interwencyjnej coraz szybciej wypierają klasyczne zabiegi kardiochirurgiczne. Coraz mniejsze dostępy, coraz mniejsza traumatyczność i szybsza rekonwalescencja po zabiegu to niepodważalne zalety metod małoinwazyjnych. Obecnie prawie wszystko w ludzkiej medycynie można zrobić w sposób małoinwazyjny. Przez cewnik naczyniowy można wszczepić zastawki aortalne, wstawić rozruszniki, balonikować i udrażniać naczynia, wykonywać by-passy. 
Medycyna weterynaryjna bardzo dużo czerpie z medycyny ludzkiej i bardzo sprawnie przekłada to na pacjentów zwierzęcych.
W Europie, Azji i USA wymiana zastawki mitralnej jest coraz częściej przeprowadzaną procedurą. Zespół prof. Uechi z Japonii regularnie odwiedza klinikę we Francji, do której klienci z całego świata przyjeżdżają na wymianę zastawek u swoich psów. Program Open Heart Surgery prowadzony przez prof. Ortona w Colorado State University istnieje już 27 lat (Fot. 1 - otwierające artykuł). 

Wodosierdzie

Serce to narząd, który stanowi główny organ układu krążenia. Znajduje się ono w klatce piersiowej pomiędzy płucami i jest dodatkowo chronione przez kostną strukturę mostka oraz żeber. Otacza je włóknisto-surowicza błona i duże naczynia krwionośne. Błona ta zbudowana jest z dwóch blaszek (trzewnej i ściennej) i nazywana jest osierdziem. Przestrzeń między sercem a osierdziem to jama osierdzia. W fizjologicznych warunkach wypełnia ją niewielka ilość płynu (1–15 ml). W różnych stanach chorobowych dochodzi do wodosierdzia, czyli nadmiernego nagromadzenia się płynu wewnątrz worka osierdziowego. 
U psów jako główną przyczynę wodosierdzia podaje się idiopatyczne wodosierdzie. Jednakże niektóre psy z rozpoznaniem idiopatycznego wodosierdzia mają najczęściej małe niezdiagnozowane przyżyciowo guzy nowotworowe, takie jak międzybłoniaki. Jako drugą najczęściej wymienianą przyczynę wodosierdzia podaje się zmiany nowotworowe. Najczęściej zalicza się do nich: naczyniakomięsaki krwionośne, międzybłoniaki, ektopowe raki tarczycy i chłoniaki. 
Wodosierdzie może prowadzić do tamponady serca, która powstaje w wyniku ucisku płynu w przestrzeni osierdziowej na jamy serca, w których jest niskie ciśnienie. Zaburzenia wywołane wodosierdziem zależą w dużej mierze od tego, jak szybko zbiera się płyn w tej przestrzeni i jak dużą podatność na rozciąganie ma worek osierdziowy. Jeżeli płyn gromadzi się powoli, osierdzie ma czas na zwiększenie swojego obwodu i może przyjąć większą ilość płynu. Takie powolne napełnianie worka osierdziowego może nie dawać objawów tamponady, gdyż nie powoduje dużego zwiększenia ciśnienia w jamie osierdzia. Powolne napełnianie worka daje możliwość kompensacji, osierdzie włókniste ulega przebudowie, a uruchomienie mechanizmów neurohormonalnych prowadzi do zwiększenia objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, co powoduje zwiększenie rozkurczowego ciśnienia napełniania komór. Mechanizm ten opóźnia moment wystąpienia tamponady. 
Zupełnie inna sytuacja ma miejsce w przypadku szybkiego nagromadzenia się płynu. Wtedy płyn wywołuje ucisk na komory, ogranicza stopnień napełniania komór serca krwią i zmniejsza pojemność wyrzutową serca. Ściany prawego przedsionka i prawej komory są cieńsze i panuje tam mniejsze ciśnienie, co powoduje, że są one bardziej podatne na ucisk i dochodzi do zapadania się głównie prawego przedsionka. Stan taki jest stanem nagłym i wymaga natychmiastowego leczenia. W przypadku tamponady wykonuje się perikardiocentezę (nakłucie worka osierdziowego i usunięcie zbierającego się tam płynu). Przyjmuje się, że po drugiej lub trzeciej wykonanej perikardiocentezie należy zastanowić się nad zabiegiem usunięcia worka osierdziowego. Wynika to z badań, które udowodniły, że psy z wodosierdziem przeżywają znacznie dłużej, jeżeli przeprowadzi się zabieg usunięcia worka, niż kiedy będą wielokrotnie nakłuwane. Jeszcze nie tak dawno nie było wielkiego wyboru co do metody i sposobu usunięcia worka osierdziowego. Jednak w ostatnich latach tych metod pojawia się coraz więcej. W artykule skupiono się na omówieniu wszystkich metod z przedstawieniem wad i zalet każdej z nich.

Metody usuwania worka osierdziowego

Wskazaniem do usunięcia worka osierdziowego jest zbierający się w jego wnętrzu płyn, a zadaniem chirurgii jest stworzenie warunków, które umożliwią odpływ płynu z worka osierdziowego do klatki piersiowej. 

Perikardiotomia całkowita lub niecałkowita
Tradycyjny zabieg usunięcia worka osierdziowego polega na perikardiotomii całkowitej lub niecałkowitej. Zabieg całkowitej perikardiotomii polega na usunięciu całego worka osierdziowego – zarówno dobrzusznie, jak i dogrzebietowo względem nerwów przeponowych. Zabieg niecałkowitej perikardiotomii polega na usunięciu worka osierdziowego tylko dobrzusznie od nerwów przeponowych. Jednakże żadne z badań nie potwierdza wyższości procedury całkowitej nad niecałkowitą, a dłuższy czas trwania zabiegu i większa traumatyczność, co jest związane z koniecznością cięcia mostka, na pewno znacznie obciąża pacjenta. W lecznicy autora wykonuje się zabieg niecałkowitej perikardiotomii z dojścia międzyżebrowego. Wykonano tam już ok. 30 zabiegów usunięcia worka osierdziowego. Standardowo procedura ta polecana jest z dostępu w V prawej przestrzeni międzyżebrowej. Dojście to zaleca się ze względu na możliwość wykonania zabiegu paliatywnego w postaci usunięcia prawego uszka serca wraz z rozrostem nowotworowym, który często się tam lokalizuje. Nowotworem lokalizującym się w prawym uszku serca jest zazwyczaj naczyniakomięsak krwionośny. Niestety, mediana przeżycia pacjentów z tym nowotworem poddanych zabiegowi usunięcia uszka lub poddanych zabiegowi usunięcia tylko worka osierdziowego są niemal identyczne, a czas przeżycia wynosi tylko ok. 30 dni. Z doświadczenia autora wynika jednak, że warto przed każdym zabiegiem wykonać echo serca i na jego postawie ustalić, z której strony przeprowadzić cięcie. W przypadku pacjentów kliniki autora zazwyczaj wykonuje się lewostronną V torakotomię międzyżebrową. Stosuje się dojście z tej strony z wielu powodów. Operowanie po lewej stronie jest łatwiejsze dla osoby praworęcznej. Dodatkowo w przypadku zmian nowotworowych lokalizujących się po prawej stronie zdejmowanie worka w miejscu przylegania zmiany jest bardzo trudne i obarczone sporym ryzykiem krwawienia.
Alternatywą dla standardowego zabiegu jest zabieg torakoskopowy. Tacy pacjenci są kierowani do specjalistycznych jednostek, które posiadają odpowiedni sprzęt. Jednakże kilku pacjentów po procedurze torakoskopowej było ponownie pacjentami w klinice autora ze względu na powikłania w postaci zarośnięcia wyciętego torakoskopowo okienka. Skutkiem tego było powstanie cysty osierdzia. Ponowne zbieranie się płynu było wskazaniem do operacji metodą standardową. Prawdopodobną przyczyną tego stanu było usunięcie zbyt małego fragmentu osierdzia, co spowodowało, że osierdzie przyrosło do serca, a płyn nadal zbierał się w reszcie worka osierdziowego, powodując objawy tamponady serca. 

Przezskórna perikardiotomia balonowa
W ostatnim czasie zadowalające rezultaty przynosi wykonywanie przezskórnej perikardiotomii balonowej. Jest to bardzo małoinwazyjna metoda dająca możliwość paliatywnej pomocy pacjentom z guzami serca. Polega na przezskórnym wprowadzeniu specjalnego balonu do przestrzeni okołosercowej. Balon wprowadza się pod kontrolą fluoroskopu lub ultrasonografii (USG). Należy go wprowadzić tak, aby znajdował się częściowo w przestrzeni osierdziowej, a częściowo poza nią. Asystent powinien kilkukrotnie napełnić balon roztworem soli fizjologicznej lub kontrastem jodowym za pomocą urządzenia inflacyjnego do pożądanego gradientu ciśnienia, określonego na opakowaniu cewnika balonowego (Fot. 2). Napompowanie balonu połączone z napiętym workiem osierdziowym powoduje rozerwanie worka osierdziowego. Dzięki temu otrzymuje się dziurę w worku osierdziowym, co pozwala na ewakuację płynu do przestrzeni opłucnowej i wpływa na łatwiejsze wchłoniecie się płynu i zapobiega tamponadzie. 
Zaletą tej metody jest bardzo mała inwazyjność. Czasem udaje się wykonać zabieg bez potrzeby nacięcia skóry, a czasem jest to jedynie cięcie jednocentymetrowe. 
Zabieg trwa ok. 30 minut, a pacjenta po wybudzeniu można zabrać do domu.
Niestety, metoda ta nie jest pozbawiona wad. Do głównych zalicza się:

  • niemożność kontrolowania, jak duży otwór powstał w worku osierdziowym,
  • niemożność przewidzenia, czy i jak szybko zarośnie się otwór,
  • niemożność dokładnego obejrzenia serca i pobrania biopsji lub wycięcia zmiany nowotworowej.

Ze względu na ww. wady zabieg ten stosujemy jako zabieg paliatywny u starszych pacjentów z rozpoznaniem złośliwych zmian nowotworowych w sercu. Dzięki tej metodzie możemy przedłużyć komfortowe życie bez ciągłych stanów zagrażających życiu w czasie wystąpienia tamponady serca. 

Fot. 2 Kontrolne zdjęcie RTG w czasie przezskórnej perikardiotomii balonowej
(Fot. dzięki uprzejmości lek. wet. Katarzyny Kraszewskiej)

Opis przypadku

W kwietniu 2018 r. do jednej z podwarszawskich lecznic trafił 10-letni pies, mieszaniec, samiec, kastrowany, maści czarnej. Pies trafił z powodu kaszlu i powiększonego obrysu brzucha. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność znacznej ilości płynu w jamie brzusznej oraz klatce piersiowej. Psa w trybie pilnym umówiono na badanie echokardiograficzne. W badaniu stwierdzono obecność dużej ilości płynu w worku osierdziowym i cechy tamponady serca. Podjęto decyzję o wykonaniu perikardiocentezy. W badaniu echo po usunięciu płynu z worka osierdziowego stwierdzono zmianę w okolicy podstawy serca o wielkości 1,8 cm (mogącą być skrzepem po punkcji lub zmianą nowotworową). Pacjent został poddany leczeniu farmakologicznemu polegającemu na podawaniu neoplazmoksanu i encortonu (w początkowej dawce 1 mg/kg m.c.). 
Na kolejnych kontrolach nie zaobserwowano zbierania się płynu w worku osierdziowym, a zmiana ulegała zmniejszeniu. Pies nie wykazywał objawów chorobowych i czuł się dobrze.
Po trzech miesiącach od pierwszej punkcji stan psa ponownie się pogorszył. W badaniu echo stwierdzono płyn w worku osierdziowym i tamponadę serca. Psa ponownie poddano zabiegowi perikardiocentezy. Dwa tygodnie później wykonano zdjęcie radiograficzne (RTG) w trzech projekcjach i USG jamy brzusznej. Badanie RTG wykazało, że płuca są powietrzne, bez cech metastazy nowotworowej. Badanie USG nie wykazało żadnych zmian, w tym zmian nowotworowych. Jedyne drobne zmiany dotyczyły miąższu wątroby (przebudowa miąższu wątroby o cechach zwyrodnienia prawdopodobnie na skutek sterydoterapii). Zdecydowano o stopniowym zmieszaniu dawek neoplazmoksanu i encortonu. Dwa tygodnie po zmniejszeniu dawek leków samopoczucie psa znów uległo nagłemu pogorszeniu. Ponownie wykonano perikardiocentezę ze względu na dużą ilość płynu w worku osierdziowym i tamponadę serca. Upuszczono 180 ml płynu krwistego, ale niekrzepnącego. W toku procedury doszło do aktywnego krwawienia do worka osierdziowego. Upuszczono kolejne 300 ml płynu o charakterze krwi pełnej. W badaniach krwi wykonanych przed i po punkcji worka osierdziowego doszło do znacznego spadku hematokrytu z 34% do 20% po incydencie krwawienia. W takiej sytuacji podjęto decyzję o hospitalizacji pacjenta. W badaniu echo następnego dnia stwierdzono powstanie wielkiego tworu (podejrzenie skrzepu) wypełniającego praktycznie cały worek osierdziowy. Pacjent następnego dnia został wydany do domu i regularnie pojawiał się na badaniach krwi i kontrolnym echu serca. Parametry czerwonokrwinkowe wracały powoli do normy, jednak w worku osierdziowym ponownie zaczął gromadzić się płyn. Pacjent został odesłany do klinki w celu wykonania zabiegu usunięcia worka osierdziowego. Przed zabiegiem w lecznicy prowadzącej wykonano badanie krwi wraz z parametrami krzepliwości (Fot. 3), echo serca, EKG i pomiar ciśnienia. Pies do czasu zabiegu otrzymywał leki (encorton, witaminę C oraz cyclonaminę).
Pacjent został przyjęty na zabieg do kliniki. Przedzabiegowo wykonano przeglądowe echo serca w celu zaplanowania, po której stronie klatki piersiowej wykonać torakotomię. Ze względu na spore rozmiary zmiany znajdującej się w worku osierdziowym podjęto decyzję o próbie wykonania subtotalnej perikardiotomii i próbie usunięcia wspomnianej zmiany (Fot. 4).

 Fot. 3 Pełne przedzabiegowe badanie krwi

 

Fot. 4 Obraz echo pokazujący zmianę w worku osierdziowym
(Fot. dzięki uprzejmości lek. wet. Michała Gajewskiego)

Niestety, zabieg torakoskopowy nie pozwalał na sprawne usunięcie zmiany, a przezskórna balonowa perikardiotomia nie przyniosłaby oczekiwanych rezultatów ze względy na ryzyko zamknięcia otworu przez znajdującą się w worku zmianę. 
Wykonano standardową lewostro...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy