Modyfikacja własna TPLO-CWO w leczeniu zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego u psów
lek. wet. Joanna Maria Bubak lek. wet. Magdalena Pecyna lek. wet. Paweł Cieślik, specjalista radiologii weterynaryjnej

Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego (łac. cranial cruciate ligament) jest obecnie stosunkowo częstą przyczyną kulawizn kończyny miednicznej u psów. Częstsze rozpoznawanie tej patologii związane jest zarówno z częstością występowania uszkodzeń, jak i ze zwiększeniem poziomu wiedzy praktykujących lekarzy weterynarii oraz poprawą diagnostyki dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod obrazowania, takich jak tomografia rezonansu magnetycznego. Niestety, o ile u ludzi w pewnym procencie przypadków udaje się ustabilizować czynnościowo staw kolanowy za pomocą odpowiedniej i celowej rehabilitacji, o tyle u psów praktycznie każdy przypadek powinien być leczony operacyjnie w celu zminimalizowania lub uniknięcia rozwoju ciężkich zmian zwyrodnieniowych powodowanych niestabilnością stawu. U psów rzadkością są gwałtowne urazy powodujące natychmiastowe całkowite zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego, niekiedy z awulsją jego przyczepów (udowego bądź piszczelowego). O wiele częściej spotyka się przewlekłe naderwanie więzadła krzyżowego trwające miesiącami, a nawet latami, będące sumą licznych mikrourazów prowadzących w końcu do całkowitego zerwania więzadła krzyżowego przy wykonywaniu banalnego ruchu wstawania czy wspięcia się na kończynach miednicznych. Zdaniem autorów pewne znaczenie w patogenezie schorzenia ma obecna „epidemia” otyłości wśród psów. Bardzo często właściciele zwierząt nie zauważają początkowych objawów naderwania więzadła krzyżowego w postaci skrócenia wykroku w chorej kończynie, lekkiego odciążania kończyny w pozycji stojącej, tzw. siadu kolanowego (siadu z wyprostowaną w stawie kolanowym kończyną) czy niewielkich zaników masy mięśniowej, głównie mięśnia czworogłowego uda (łac. musculus quadriceps femoris) i zgłaszają psa do leczenia dopiero w momencie całkowitego zerwania więzadła krzyżowego z towarzysząca mu kulawizną 4. stopnia bez podparcia według Brunnberga [1]. Próby leczenia zachowawczego z użyciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych są w takich przypadkach nieskuteczne, a wręcz szkodliwe, gdyż opóźniają właściwe leczenie operacyjne, prowadząc jednocześnie do zwiększenia ryzyka wtórnego uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej (łac. meniscus medialis) oraz rozwoju zmian zwyrodnieniowych, co znacznie pogarsza rokowanie co do powrotu funkcji operowanej kończyny. Dodatkowo zwłoka we właściwym leczeniu prowadzi do przeciążania zdrowej kończyny (gdzie dochodzi do kilkukrotnego zwiększenia obciążeń dynamicznych) z następowym uszkadzaniem przeciążeniowym więzadła krzyżowego doczaszkowego, a to ostatecznie po pewnym czasie doprowadza do jego zerwania.

Najczęściej obecnie stosowane metody leczenia

Wśród metod leczenia operacyjnego zerwania więzadła krzyżowego można wyróżnić trzy zasadnicze grupy: 

• Metody wewnątrzstawowe, polegające na próbie rekonstrukcji więzadła krzyżowego za pomocą auto- i allograftów, takie jak metoda Paatsamy, over the top, over and under, metoda Schawaldera [2]. Metody te charakteryzują się najdłuższym czasem powrotu do sprawności operowanej kończyny. Metody z zastosowaniem allograftów praktycznie nie są stosowane ze względu na stosunkowo wysoki odsetek powikłań powodowanych odrzucaniem allograftu jako ciała obcego oraz problemami z pełnym ustabilizowaniem stawu.
• Metody zewnątrztorebkowe stosowane w Polsce stosunkowo powszechnie, szczególnie u małych, lekkich psów i kotów. Wszystkie te metody wywodzą się z pierwotnych metod opracowanych przez de Angelis i Gretchen Flo [2]. Wymienić tu należy najpowszechniej stosowaną metodę szwu bocznego, występującą w wielu modyfikacjach, związanych głównie z poszukiwaniem idealnych punków pozwalających na izometryczne zakotwiczenie wszczepu mającego stabilizować staw, imitując jednocześnie przebieg oryginalnego więzadła krzyżowego. Wśród metod tych należy wymienić historyczne już metody de Angelis czy Flo oraz ich liczne modyfikacje, takie jak metoda szwu bocznego, tight rope, swive lock, lateral button suture, Iso toggle suture, isometric suture anchor system i wiele innych. Metody te różnią się od siebie zastosowanym materiałem, sposobem kotwiczenia implantów, wyborem punktów izometrycznych, ale wszystkie opierają się na założeniach metod opracowanych przez de Angelis i Flo. 
• Metody z użyciem osteotomii okołostawowych. Jako pierwsza z tych metod opisana została metoda TPLO–TWO (ang. Tibial Plateau Levelling Osteotomy – Tibial Wedge Osteotomy) znana także jako CWO (ang. Cranial Wedge Osteotomy) czy osteotomia klinowa kości piszczelowej. Założenia tej metody były zupełnie inne od metod poprzednich, w których próbowano dokonać rekonstrukcji więzadła krzyżowego lub wykonać jego czynnościową imitację. U podstaw metody legły dokładne studia nad biomechaniką stawu prowadzone przez Barclay’a Slocuma i Theresę Devine Slocum. Przełomowość tej metody polegała na całkowicie innym podejściu do czynnościowej stabilizacji stawu. Chodziło mianowicie o taką zmianę biomechaniki stawu, aby więzadło krzyżowe stało się zbędne. Autorzy odsyłają tu czytelnika do podręcznika M. Joseph Bojrab, Don Ray Waldron and James P. Toombs pt. Current Techniques In Small Animal Surgery, LWW 2014, w którym zagadnienie to opisane zostało w sposób wyczerpujący. W ciągu ostatnich lat opisano zarówno modyfikację tej metody, znaną powszechnie jako TPLO–RC (ang. Tibial Plateau Leveling Osteotomy Radial Cut), jak i oparte na podobnym założeniu metody, takie jak TTO (ang. Triple Tibial Osteotomy), TTA (ang. Tibial Tuberosity Advancement), TTA Rapid, cTTA (ang. Circular Tibial Tuberosity Advancement) czy CBLO (ang. CORA Based Leveling Osteotomy; CORA = Center of Rotation of Angulation). 

Metoda TPLO–CWO

W celu zrozumienia metody konieczne jest wytłumaczenie pojęcia TPA (ang. Tibial Plateau Angle), czyli kąta płaszczyzny piszczeli. 
Na rycinie 1. schematycznie przedstawiono klin kostny, który należy usunąć, aby osiągnąć pożądaną zmianę TPA. Wielkość klina który należy usunąć wynosi TPA 5–6°. Odcinek 2 jest prostopadły do linii pionowej (lek. wet. J.M. Bubak). Jest to kąt pomiędzy prostą przebiegającą od wyniosłości międzykłykciowej (łac. eminentia intercondylica) a centrum rotacji kości skokowej (czyli osią mechaniczną kości piszczelowej) a prostą wyznaczającą plateau piszczeli biegnącą od górnej krawędzi dołka więzadłowego do końca plateau piszczeli. Prawidłowa wartość kąta wynosi 29,2°±0,8° u psów ras małych, a u psów ras dużych 26,1°±0,8° [3]. Warunkiem sine qua non prawidłowego pomiaru TPA jest idealne technicznie wykonanie radiogramu. Na zdjęciu rentgenowskim muszą znaleźć się staw kolanowy i staw skokowy, dodatkowo kłykcie kości udowej muszą pokrywać się idealnie, a promień centralny aparatu RTG ma padać na staw kolanowy. Zdjęcie z obrazem dwóch kłykci nie nadaje sie do oceny i musi być powtórzone. Niekiedy wykonanie prawidłowego radiogramu nastręcza dużych trudności, szczególnie u psów mocno umięśnionych (np. american staffordshire terrier) czy mających krótkie, „pękate” udo (np. beagle) – w takim przypadku konieczne jest zastosowanie woreczków z piaskiem do pozycjonowania. Optymalne byłoby zastosowanie tomografii komputerowej, ale wiąże się to z wysokimi kosztami badania. W większości przypadków do właściwego wykonania badania konieczne jest zastosowanie sedacji. Badanie radiologiczne należy zawsze wykonać w dwóch projekcjach: przyśrodkowo-bocznej oraz doczaszkowo-doogonowej. Po wykonaniu zdjęć należy oznaczyć TPA, korzystając przy tym z narzędzi zawartych w oprogramowaniu do radiografii cyfrowej (CR, DR), a w przypadku zdjęć analogowych, posługując się linijką i kątomierzem. Trzecia linia, którą musimy ująć w obliczeniach, jest prostopadła do linii łączącej wyniosłość miedzykłykciową z centrum rotacji kości skokowej. Pozwala ona ocenić, ile stopni dzieli nas od ustawienia prostopadłego tibia plateau do osi mechanicznej kości piszczelowej. Od tej wartości należy odjąć średnio 6° [2] i otrzymujemy w ten sposób wartość kąta, który należy wyciąć w kości piszczelowej, aby po zamknięciu osteotomii uzyskać pożądany kąt tibia plateau po operacji. 
Autorzy stosują metodę TPLO–CWO i nie wykonują zabiegu TPLO–RC z kilku względów: 

• niższe koszty oprzyrządowania (brak konieczności zakupu piły biradialnej);
• mniejsze ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych, takich jak wysokie ustawienie rzepki (łac. patella alta), złamanie guzowatości piszczelowej, perforacja powierzchni stawowej przez śruby mocujące płytę do odłamu bliższego, uszkodzenia naczyń podkolanowych, śródoperacyjne uszkodzenie ścięgna początkowego mięśnia prostownika palców długiego (są to powikłania zaobserwowane w naszej klinice po operacjach wykonanych w innych klinikach wykonujących operacje metodą TPLO–RC); 
• większa prostota zabiegu (brak konieczności modelowania płyty);
• uniwersalność metody – metodą tą mogą być operowane młode psy mające niezrośnięte chrząstki wzrostowe, co wyklucza zastosowanie metody TPLO-RC i TTA wraz z ich wariantami, umożliwia ona także korygowanie następstw zaburzeń wzrostu kości na długość, od strony nasady bliższej, które mogą skutkować wzrostem wartości TPA do 40–50°, co z kolei powoduje przeciążenie więzadła krzyżowego doczaszkowego i jego następowe zerwanie;
• możliwość dodatkowej korekcji deformacji kątowej (szpotawość i koślawość).

Technika wykonywania zabiegu

Operację najczęściej wykonujemy z zastosowaniem sedacji, znieczulenia nadoponowego, indukcji znieczulenia propofolem, z podtrzymaniem znieczulenia izofluranem w stężeniu 1–1,5% objętościowego. Pole operacyjne musi być wygolone i przygotowane aseptycznie. Psa układamy w pozycji bocznej, z kończyną operowaną skierowaną do stołu, a zdrową kończynę odciągamy do boku. 
Zabieg operacyjny rozpoczyna wykonanie mikroartrotomii przyśrodkowej stawu kolanowego, pozwalającej na usunięcie kikutów więzadła krzyżowego, ale także na kontrolę stanu łąkotek, szczególnie łąkotki przyśrodkowej (zaniechanie rewizji łąkotek jest najczęstszą przyczyną utrzymywania się bolesności stawu kolanowego po operacji, a tym samym braku obciążania kończyny). W przypadku stwierdzenia uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej, dotyczącego zazwyczaj jej tylnego rogu, należy wykonać meniscektomię częściową, usuwając uszkodzony fragment.
Następnie przedłużamy cięcie skórne do wysokości mniej więcej przejścia 2/3 w 1/3 bliższą trzonu kości piszczelowej oraz odpreparowujemy okostną od kości piszczelowej za pomocą raspatora. W kolejnym etapie odpreparowujemy podokostnowo mięsień piszczelowy przedni oraz prostownik palców długi oraz grupę tylnych mięśni łydki. Uwaga na żyłę dopiszczelową biegnącą po przyśrodkowej stronie kości piszczelowej!
Następnym krokiem jest mocowanie prowadnicy własnego pomysłu do kości za pomocą dwóch gwoździ Kirschnera, tak aby dalsza część prowadnicy znalazła się w położeniu prostopadłym do osi długiej kości na wysokości przejścia grzebienia kości piszczelowej (łac. crista tibiae) w trzon kości udowej. Po umocowaniu prowadnicy wykonujemy osteotomię. Zazwyczaj wystarcza przecięcie bliższej istoty korowej kości i dalej ostrze piły prowadzone jest już przez szczelinę osteotomii, bez konieczności dalszego używania prowadnicy. 
Osteotomię wykonujemy po uprzednim odseparowaniu mięśni od kości za pomocą gazików lub retraktorów Hohmanna, co pozwala uniknąć uszkodzeń mięśni spowodowanych przez piłę oscylacyjną. 
Po wycięciu klina kostnego wiercimy od strony doczaszkowej dwa otwory – po jednym w odłamie bliższym i dalszym – posłużą one jako punkty podparcia dla kleszczy repozycyjnych. Następnym krokiem jest zamknięcie osteotomii za pomocą wyżej wymienionych kleszczy i przymierzenie płyty AO bądź też płyty ryglowanej. 
Autorzy zazwyczaj używają płyt do TPLO (niepreformowanych) lub płyt T systemu 3,5 mm bądź płyt T systemu 2,7 mm (np. u psów rasy beagle) produkowanych przez firmy Mikromed i Iwet. 
Po wykonaniu zespolenia dodatkowo wiercimy dwa małe otwory – po jednym w odłamie bliższym i dalszym – i dodatkowo stabilizujemy osteotomię za pomocą pętli ósemkowej z drutu ortopedycznego o średnicy 1,5 mm. 
Zabieg kończy obłożenie kości piszczelowej od strony mięśni kolagenową gąbką hemostatyczną oraz warstwowe zamknięcie rany.
Pomysł usprawnienia zabiegu operacyjnego za pomocą prowadnicy piły spowodowany został problemami z uzyskaniem dwóch równoległych cięć w przypadku tzw. cięcia z ręki. Wykonanie dwóch cięć nieleżących w dwóch równoległych do siebie płaszczyznach może po zamknięciu osteotomii prowadzić do odchylenia od osi ortopedycznej i spowodować szpotawość lub koślawość kości piszczelowej – prowadnica pozwala na uniknięcie tego powikłania.
Po zabiegu należy ograniczyć zwierzęciu ruch przez sześć tygodni, ponieważ operacja zazwyczaj powoduje, że psy po 2–3 dniach próbują obciążać operowaną kończynę, a nawet na niej biegać, co jest jedną z najczęstszych przyczyn powikłań pooperacyjnych polegających na destabilizacji zespolenia. Warunkiem koniecznym wyleczenia jest świadoma współpraca właściciela zwierzęcia z lekarzem weterynarii. 

Podsumowanie

Zabieg TPLO–CWO może być alternatywą dla TPLO–RC czy TTA, natomiast w niektórych przypadkach, np. u młodych rosnących psów, powinien być metodą rekomendowaną. Przy zachowaniu należytej dokładności podczas wykonywania pomiarów i zabiegu oraz świadomej współpracy z właścicielem opisywana technika operacyjna cechuje się szybkim okresem rekonwalescencji oraz niewielką liczbą powikłań. W ponad pięciuset operowanych na przestrzeni 15 lat przypadkach nie zaobserwowaliśmy powikłania w postaci przewlekłego przeciążeniowego zapalenia więzadła prostego rzepki, co było opisywane w literaturze [2] jako częsta komplikacja w okresie pooperacyjnym.
Zastosowanie prowadnicy skraca czas zabiegu i pozwala na jego precyzyjne wykonanie, co przekłada się na szybki powrót do zdrowia. 

Artykuł mp3 czytał Sławomir Bajew 

Literatura 

1. Koch D., Fischer M.S., Lahmheitsuntersuchung beim Hund Funktionelle Anatomie, Diagnostik und Therapie, Enke 2015.
2. Bojrab M.J., Waldron D.R., Toombs J.P., Current Techniques In Small Animal Surgery, LWW 2014.
3. Coletti T.J., Anderson M., Gorse M.J., Madsen R., Complications associated with tibial plateau leveling osteotomy: A retrospective of 1519 procedures, “Can Vet J.” 2014, 55(3), s. 249–254.

Piśmiennictwo

1. Arnoczky S.P., Marshall J.L., The cruciate ligaments of the canine stifle: an anatomical and functional analysis, „Am J Vet Res” 1977, nr 38, s. 1807.
2. Arnoczky S.P., Marshall J.L.,Pathomechanics of cruciate and meniscal injuries, [w:] ed. Bojrab M.J., Pathophysiology of small animal surgery, Lea & Febiger, Philadelphia  1981.
3. Arnoczky S.P., Surgery of the stifle: the cruciate ligaments, „Compend Contin Educ Pract Vet” 1980, nr 2, s. 106.
4. Vasseur P.B., Pool R.R., Arnoczky S.P. et al., Correlative biomechanical and histologic study of the cranial cruciate ligament in dogs, „Am J Vet Res” 1985, nr 46, s. 1842.
5. Hülse D.A., Michaelson F., Johnson C. et al., A technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog: preliminary report, „Vet Surg” 1980, nr 9, s. 135.
6. Strande A., Repair of the ruptured cranial cruciate ligament in the dog, Williams & Wilkins, Baltimore 1967.
7. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., Marshall J.L. et al., The over-the-top procedure: a technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog „J Am Anim Hosp Assoc” 1979, nr 15, s. 283.
8. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., Marshall J.L., Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon: an evaluation of graft revascularization in the dog, „J Bone Joint Surg Am” 1982, nr 64, s. 217.
9. Boudrieau R.J. et al, Vascularized patellar tendon graft technique for cranial cruciate ligament substitution in the dog: vascular evaluation, „Vet Surg” 1985, nr 14, s. 196.
10. Butler D.L. et al, Mechanical properties of primate vascularized vs. nonvascularized patellar tendon grafts: changes over time, „J. Orthop Res” 1989, nr 7, s. 68–79.
11. Shires P.K., Hülse D.A., Liu W., The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: a retrospective study, „J Am Anim Hosp Assoc” 1984, nr 20, s. 69.
12. Denny H.R., Barr A.R.S., An evaluation of two „over the top” techniques for anterior cruciate ligament replacement in the dog, „J Small Anim Pract” 1984, nr 25, s. 759.
13. Arnoczky S.P., Torzilli P.A., Marshall J.L., Biomechanical evaluation of anterior cruciate ligament repair in the dog: an analysis of the instant center of motion, „J Am Anim Hosp Assoc” 1977, nr 13, s. 553.
14. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., Marshall J.L., et al. The over-the-top proce-dure: a technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog, „J Am Anim Hosp Assoc” 1979, nr 15, s. 283.
15. Daniel D., Principle of knee ligament surgery, [w:] eds. Daniel, Akeson, O’Connor, Knee ligaments: structure, function, injury, and repair, Raven Press, New York 1990..
16. DeAngelis M., Lau R., A lateral retinacular imbrication technique for tfie surgicail correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog, „J Am Vet Med Assoc” 1970, nr 157, s. 79.
17. DePalma A.F., Diseases of the knee, JB Lippincott, Philadelphia 1954.
18. Dueland R., Recent techniques for reconstruction of the anterior cruciate ligament, „J Am Anim Hosp Assoc” 1966, nr 2, s. 2.
19. Eriksson E., Reconstruction of the anterior cruciate ligament, „Orthop Clin North Am” 1976, nr 7, s. 167.
20. Flo G.L., Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilizing cruciate ligament injuries, „J Am Anim Hosp Assoc” 1975, nr 11, s. 570.
21. Henderson R., Milton J., The tibial compression mechanism: a diagnostic aid in stifle injuries, „J Am Anim Hosp Assoc” 1978, nr 14, s. 474.
22. Hey Groves E.W.H., Operation for the repair of the cruciate ligaments, „Lancet” 1917, nr 2, s. 674.
23. Hohn B., Newton C., Surgical repair of ligamentous structures of the stifle joint. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery, Lea-& Febiger Philadephia, 1975.
24. Jones K.G., Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one-third of the patellar ligament, „J Bone Joint Surg” 1970, nr 52, s. 1302.
25. Müller W., The primary repair of special injuries, „[w:] The knee, Springer-Verlag, New York 1983.
26. Paatsama S., Ligament injuries in the canine stifle joint: a clinical and experimental study, Kauppakirjapaino OY, Helsinki 1952.
27. Petazzoni Massimo, Jaeger Gayle H., Atlas of Clinical Goniometry and Radiographic Measurements of the canine pelvic limb, 2 wyd., Merial, Italy 2008.
28. Read R.A., Robins G.M., Deformity of the proximal tibia in dogs, „Vet Ree” 1982, nr 111, s. 295.
29. Rudy R.L., Stifle joint, [w:] ed. Archibald J., Canine surgery, 2 nd ed., CA: American Veterinary Publications, Santa Barbara 1974.
30. Slocum B., Devine T., Cranial tibial thrust: a primary force in the canine stifle, „J Am Vet Med Assoc” 1983, nr 183, s. 456.
31. Slocum B., Devine T., Cranial tibial wedge osteotomy: a technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair, „J Am Vet Med Assoc” 1984, nr 184, s. 564.
32. Slocum B., Slocum T.D., Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine, „Vet Clin North Am” 1993, nr 23, s. 777.
33. Smith G.K., Torg J.S., Fibular head transposition for repair of cruciate deficient stifle in the dog, „J Am Vet Med Assoc” 1985, nr 187, s. 375.
34. Strande A., Repair of the ruptured cranial cruciate ligament in the dog, Williams & Wilkins, Baltimore 1967.
35. Thorson E., Rodrigo J., Vasseur P. et al., Replacement of the anterior cruciate ligament: a comparison of autografts and allografts in dogs, „Acta Orthop Scand” 1989, nr 60, s. 555.