Dołącz do czytelników
Brak wyników

SALA OPERACYJNA

2 września 2019

NR 4 (Wrzesień 2019)

Autoplastyka skóry metodą płata uszypułowanego o unaczynieniu osiowym jako metoda leczenia rany – opis przypadku
Skin autoplasty using thoracodorsal axial pattern flap as a way of treating the wound – case study

0 39

Jedną z chirurgicznych metod leczenia ran jest plastyka skóry, która umożliwia zastąpienie ubytku skóry tkanką skórną pobraną z pobliskiego miejsca. Jeśli jednak skóry jest za mało, należy zdecydować się na inne metody pozyskania jej, jak np. zastosowaną przez nas metodę wytworzenia płatów uszypułowanych. Płaty uszypułowane składają się z naskórka i skóry pełnej grubości wraz z naczyniami krwionośnymi, tj. tętnicą oraz żyłą leżącymi u podstawy płata oraz zaopatrującymi naczynia splotu podskórnego. Technika ta polega na częściowym tylko odłączeniu płata skórnego z dokładnie wyznaczonego miejsca pobrania i przykryciu nim ubytku w innym miejscu. W artykule opisano przypadek psa z raną ciętą znacznej wielkości okolicy lewego łokcia i nadgarstka z martwicą powięzi mięśni po stronie przyśrodkowej podramienia. Zamknięcie rany nie było możliwe ze względu na rozległość uszkodzenia. Celem postępowania z założenia było doprowadzenie do wykształcenia się ziarniny w obrębie rany i późniejszy zabieg plastyki skóry.

 

One of the surgical methods of repairing wounds is dermatoplasty, which permits replacing the damaged tissue with patient’s own skin. If there is not enough skin tissue to perform a surgery, the doctor should turn to methods like the technique of producing pedicle flaps. Pedicle flaps are composed of epidermis and full-thickness skin with blood vessels (artery and vein supplying the vessels of subdermal plexus). The technique consists of separating a skin flap from a concrete place in the body and covering with it the cavity in a different part of the body. In this article we present a case of the dog with an incised wound of a considerable size in the area of left elbow and wrist. The dog suffered from necrosis of the fascia in the medial side of arm. Given the extent of the damage, wound closure was impossible to perform. The aim of the procedure was to develop a granulation within the wound and perform the surgery afterwards. 

Celem plastyki skóry jest zastąpienie ubytku tkanką o właściwościach zbliżonych do cech tkanki zniszczonej. Płatem uszypułowanym nazywa się częściowo odłączony fragment skóry i naskórka, który pobiera się z określonego miejsca i stosuje do przykrycia ubytku w miejscu dla niego odległym. Pozwala to na zakrycie rozległej rany i zapobiega wydłużaniu czasu gojenia. 

W opisywanym przypadku metoda ta została wykorzystana do pokrycia przedramienia pozbawionego skóry w wyniku niedokrwienia tkanek pacjenta.

Rana powstaje w wyniku uszkodzenia ciągłości powłoki ciała, a często również głębszych tkanek lub narządów na skutek urazu mechanicznego, wysokiej lub niskiej temperatury lub zadziałania substancji chemicznych.

Rany dzieli się na:

  • proste lub głębokie, przenikające,
  • otarcie, uderzenie, oderwanie,
  • cięcie, szarpanie, przebicie,
  • oderwanie, ukłucie, stłuczenie, zmiażdżenie,
  • pokąsanie, postrzał.

Podział ran ze względu na stopień zanieczyszczenia i czas powstania przedstawia się następująco:

  • czyste,
  • czyste zanieczyszczone,
  • zanieczyszczone,
  • brudne:

– zakażenie pierwszego stopnia z minimalnym zanieczyszczeniem i niestarsze niż 6 godzin, 
– zakażenie drugiego stopnia powstałe 6–12 godzin wcześniej,
– zakażenie trzeciego stopnia – powstałe przed 12 godzinami.

Rany klinicznie podzielić można na świeże, znajdujące się w stanie zapalnym, ziarninujące oraz w stadium bliznowacenia. 

Gojenie ran obejmuje cztery zasadnicze procesy: fazę zapalenia, oczyszczania, naprawy (proliferacji) oraz dojrzewania (przebudowy). Przy czym każda rana goi się w jeden z trzech poniższych sposobów, poprzez: 

  • rychłozrost – uwzględniając rany niezanieczyszczone, z delikatnym uszkodzeniem tkanek, których powierzchnie ściśle do siebie przylegają,
  • ziarninowanie – z którym ma się do czynienia w przypadku ran zanieczyszczonych, z ciałami obcymi i drobnoustrojami oraz ranami zakażonymi, 
  • wytwarzania strupa. 

Wyróżnia się cztery kluczowe sposoby leczenia ran: sposobem otwartym, poprzez zamknięcie pierwotne, odroczone zamknięcie pierwotne oraz zamknięcie wtórne. W każdym z tych przypadków najważniejsze jest jednak, aby stworzyć optymalne warunki sprzyjające gojeniu i brać pod uwagę fakt, że nie istnieje jeden uniwersalny schemat postępowania z ranami. 

Europejskie Stowarzyszenie Leczenia Ran (European Wound Management Association – EWMA) opracowało zasadę TIME, zgodnie z którą podczas leczenia ran trudno gojących się należy tkankę oczyścić (T – tissue), zabezpieczyć ją przed infekcją/zapaleniem (I – infection/inflammation), utrzymać prawidłową wilgotność środowiska (M – moisture) oraz doprowadzić do proliferacji naskórka od brzegu rany (E – edge-epithelialization).


Opis procedury


Aby przystąpić do wytworzenia płata uszypułowanego, należy odpowiednio przygotować ranę.

W miejscu ubytku skóry powinna znajdować się warstwa ziarniny, nie może być wypływu ropnego. Samą ranę należy dokładnie oczyścić, a skórę dookoła rany szeroko wygolić, umyć i zdezynfekować.

Wybierając tę metodę plastyki skóry, należy kierować się kilkoma zasadami. Mianowicie, zabronione jest wytwarzanie zbędnego napięcia, w miejscu pobrania powinno znajdować się wystarczająco dużo skóry, by możliwe było zamknięcie bezpośrednie rany – zarówno wytworzonej w czasie pobrania skóry, jak i w miejscu ubytku pierwotnego. Ponadto, do pobierania płata nie należy wykorzystywać miejsc, w których występują nadmierne naprężenia i napięcia tkanek. Jeśli natomiast istnieją wątpliwości co do prawidłowości krążenia, zamiast jednego dużego płata należy wytworzyć więcej mniejszych. Przykładem płatów uszypułowanych jest np. plastyka H, plastyka V-Y, płaty pojedynczo i podwójnie uszypułowane. Do przykrywania ubytków trójkątnych używane są tzw. płaty obracane, do rekonstrukcji ubytków w dalszych odcinkach kończyn stosuje się np. płaty kieszeniowe, choć rzadziej niż płaty o unaczynieniu osiowym lub płaty siatkowe. Przeszczepem skóry nazywa się przeniesienie wolnego fragmentu skóry i naskórka w odległe miejsce docelowe.

 

 Ryc. 1 Bezpośrednie naczynia skórne wykorzystywane przy wykonywaniu płatów o unaczynieniu osiowym. Tętnica 1, uszna doogonowa; 2, łopatkowo-szyjna; 3, piersiowo-grzbietowa; 4, nadbrzuszna doogonowa powierzchowna; 5, kolanowa pośrodkowa; 6, okalająca biodro głęboka; 7, doogonowa powierzchowna boczna (wstawka); 8, ramienna powierzchowna (wstawka); 9, skroniowa powierzchowna. Linie przerywane określają zasięg płatów z odpowiednimi naczyniami skórnymi bezpośrednimi 

 

U psów opisuje się wykonanie płatów o unaczynieniu osiowym przy użyciu doogonowych gałęzi: 

  • tętnicy usznej, 
  • tętnicy skroniowej powierzchownej, 
  • tętnicy łopatkowo-szyjnej, 
  • tętnicy piersiowo-grzbietowej, 
  • tętnicy piersiowej bocznej, 
  • tętnicy ramiennej powierzchownej, 
  • tętnicy nadbrzusznej powierzchownej bocznej i doogonowej, 
  • tętnicy okalającej biodro głębokiej, 
  • tętnicy kolanowej, 
  • tętnicy ogonowej.

W porównaniu z płatami o unaczynieniu ze splotu podskórnego, stopień przeżycia płatów o unaczynieniu osiowym jest dwa razy większy. Te ostatnie zapewniają wytrzymałą skórę pełnej grubości, która może być przeniesiona w sposób pierwotny w miejsce bez wykształconego łożyska naczyniowego, a rana nie będzie wymagała unieruchomienia pooperacyjnego. 

Jak każdy zabieg operacyjny, wykonanie plastyki skóry niesie ze sobą ryzyko komplikacji, takich jak np. nadmierny wysięk z rany, częściowe rozejście się jej brzegów, martwica dystalnych części płata, tworzenie się krwiaków czy zakażenia. Prawidłowo wykonana plastyka umożliwia wygojenie dość znacznych ubytków skóry w ciągu kilkunastu dni. Gojenie się powinno bowiem przebiegać w postaci rychłozrostu.

Płaty o unaczynieniu osiowym z tętnicy piersiowo-grzbietowej są mocniejsze niż płaty o unaczynieniu z tętnicy łopatkowo-szyjnej i stosuje się je do uzupełnienia ubytków na ramieniu, kończynie piersiowej, okolic...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy