Dołącz do czytelników
Brak wyników

W gabinecie

3 lipca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Choroba Addisona – rozpoznawanie i leczenie. Część 1

0 97

Choroba Addisona (lub cisawica) to pierwotna postać niedoczynności kory nadnerczy (hipo- adrenokortycyzm). Jest schorzeniem coraz częściej opisywanym u psów. Najczęstsza postać tej endokrynopatii rozwija się, gdy uszkodzeniu ulegnie ponad 90% warstwy korowej obu nadnerczy. Zwykle dewastacji ulega cała kora, czego konsekwencją jest niedobór glikokortykoidów i mineralokortykoidów. U ok. 10% pacjentów nie stwierdza się niedoboru mineralokortykoidów i w takiej sytuacji ma się do czynienia z atypową postacią choroby Addisona. Choroba postępuje stopniowo na skutek niszczenia kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny. W artykule opisano: jak dokonać rozpoznania tej choroby, wyszczególniono jej objawy kliniczne oraz wskazano, jak przeprowadzić leczenie.

Niedoczynność kory nadnerczy (hipoadrenokortycyzm) jest schorzeniem coraz częściej opisywanym u psów (w literaturze pierwszy szerzej opracowany przypadek opisano dopiero w 1980 r.). Choroba może także występować u kotów, są to jednak bardzo rzadkie przypadki, a wiedza na ten temat jest w dalszym ciągu bardzo ograniczona. Przypadłość tę można podzielić na postać pierwotną lub wtórną. Następstwem obu jest niedostateczna produkcja i sekrecja mineralokortykoidów i/lub glikokortykoidów. Choroba wynika ze zniszczenia warstwy pasmowatej kory nadnerczy i jest to postać pierwszorzędowa, pierwotna, nadnerczowa.

Postać drugorzędowa, wtórna, przysadkowa jest skutkiem niedoboru hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i brakiem stymulacji kory nadnerczy do wydzielania hormonów. Spotyka się także formę trzecią – jatrogenną – powodowaną gwałtownym odstawieniem przez właściciela leków kortykosteroidowych stosowanych przez dłuższy czas, ze względu na ich objawy uboczne. Mechanizm choroby Addisona w tym przypadku jest następujący: podawanie preparatów kortykosteroidowych powoduje zaburzenie osi przysadkowo-nadnerczowej, co z kolei wywołuje hipotrofię nadnerczy, a nagłe odstawienie egzogennych kortykosteroidów przy niewydolnych nadnerczach skutkuje niedoborem kortyzolu i przełomem nadnerczowym.

Nazwą „choroba Addisona” lub „cisawica” określa się postać pierwotną (opisana przez Addisona choroba powodowana była przez zniszczenie nadnerczy w przebiegu gruźlicy). Rozwija się ona, gdy uszkodzeniu ulegnie ponad 90% warstwy korowej obu nadnerczy i jest to najczęstsza postać tej endokrynopatii [2]. Zwykle zniszczeniu ulega cała kora, czego konsekwencją jest niedobór glikokortykoidów i mineralokortykoidów [1]. U części pacjentów (ok. 10%) nie stwierdza się niedoboru mineralokortykoidów i w takiej sytuacji ma sie do czynienia z atypową postacią choroby Addisona.

Choroba postępuje stopniowo na skutek niszczenia kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny. W części przypadków przyczyną może być np. grzybica (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus sp.), nowotwory, amyloidoza lub uraz [5]. Większość przypadków jest jednak określana jako idiopatyczna, o niepoznanej etiologii. Niezależnie od przyczyn niedoczynność nadnerczy ma charakter postępujący i może objawić się dopiero w sytuacjach stresowych, takich jak np.: wsiadanie do auta, wystrzały sylwestrowe, zachowanie agresywne ze strony innego psa, nagły hałas.

Najczęściej rozpoznawana jest postać pierwotna choroby. Problem dotyczy zazwyczaj młodych psów w wieku ok. 4 lat. W odróżnieniu od innych zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy) nie obserwuje się predylekcji rasowej w tej chorobie. Zaobserwowano natomiast pewną predyspozycję u west highland white terierów, pudli miniaturowych, rottweilerów, airedale terrierów, bassetów, springer spanieli i bernardynów. Co zaskakujące, ok. 70% chorych zwierząt stanowią samice [4].

Według doniesień literaturowych, choroba spotykana jest bardzo rzadko. Wydaje się jednak, że ze względu na szerokie spektrum objawów i bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny może być po prostu niedodiagnozowana.

Objawy kliniczne 

Choroba Addisona ma bardzo niespecyficzne objawy. W angielskiej terminologii jest określana jako the great pretender (wielki mistyfikator) [9].

Do najczęstszych jej symptomów należą osowienie, otępienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwiększona produkcja moczu (poliuria), osłabienie (nużliwość), zwiększone pragnienie (polidypsja), drżenia mięśniowe, anoreksja, apatia, spadek masy ciała, niekiedy omdlenia w sytuacjach stresowych. Objawy związane są głównie z zaburzeniami elektrolitowymi. Jednak prawidłowe ich stężenia w jonogramie nie mogą wykluczać rozpoznania.

Gdy zaburzenia elektrolitowe doprowadzają do odwodnienia, przednerkowej azotemii czy zaburzeń rytmu serca, mówi się o przełomie nadnerczowym, który powinien być różnicowany z innymi stanami zagrażającymi życiu, takimi jak kwasica ketonowa, zapalenie trzustki lub septyczne zapalenie otrzewnej.

Nieprawidłowości, które można zaobserwować w badaniach morfologicznych krwi, to niedokrwistość nieregeneratywna, neutropenia, eozynofilia, limfocytoza. Nie są to jednak znaczące odchylenia od wartości referencyjnych. Hiperkaliemia oraz hiponatremia to najczęstsze zaburzenia w przebiegu choroby Addisona, lecz nie są one charakterystyczne jedynie dla tej jednostki chorobowej. Podobne nieprawidłowości mogą występować w przebiegu niewydolności nerek, chorobach wątroby czy zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Wstępne rozpoznanie opiera się głównie na zaburzonym stosunku stężeń sodu do potasu. U zdrowego osobnika powinien on wynosić więcej niż 27.

W badaniu układu krążenia stwierdza się zaburzenia rytmu serca objawiające się bradykardią oraz charakterystycznymi zmianami w elektrokardiogramie (EKG), które zmieniają się wraz ze zmianami stężenia potasu w krwi. Obserwuje się wydłużenie odstępu Q-T i zmianę załamka T.

W badaniach obrazowych (USG) najczęściej można zaobserwować pomniejszone nadnercza, jednak prawidłowa wielkość gruczołów nie wyklucza hipokortyzolemii.

Potwierdzeniem podejrzenia choroby Addisona jest wynik testu stymulacji ACTH. Polega on na iniekcji ACTH i dwukrotnym pobraniu krwi do badań, przed i po 60–90 minut po podaniu ACTH. Ani pojedyncze oznaczenie stężenia kortyzolu ani stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu nie są wiarygodnymi badaniami do potwierdzenia choroby. Testem stymulacji bada się odpowiedź nadnerczy na podany syntetyczny analog ACTH. Test ten nie jest w stanie odróżnić formy pierwotnej od wtórnej. 

Leczenie 

Sposób leczenia oraz intensywność jest uzależniona od stanu klinicznego pacjenta. U zwierząt z wrodzoną niedoczynnością kory nadnerczy często występuje przełom nadnerczowy, może on być także konsekwencją przerwania długotrwałej terapii lekami kortykosteroidowymi. Stan taki wymaga natychmiastowego i intensywnego leczenia. Natomiast przewlekły przebieg choroby jest konsekwencją wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.

Przy leczeniu przełomu postępuje się tak jak w przypadku wszystkich pacjentów w stanie krytycznym. Działać należy wielotorowo. Terapia musi obejmować leczenie niedociśnienia, hipowolemii, zaburzeń elektrolitowych, kwasicy metabolicznej, zmniejszenie przepuszczalności naczyń i wymaga natychmiastowego podania glikokortykosteroidów. Śmierć w tych przypadkach często jest konsekwencją spadku ciśnienia oraz zapadnięcia się naczyń i wstrząsu. Dlatego w pierwszej kolejności należy wyrównać hipowolemię poprzez dożylne podanie 0,9% roztworu NaCl, początkowo w dawce 80–90 ml/kg m.c./godz., a następnie w dawce podtrzymującej 50–75 ml/kg m.c./24 godziny i ewentualnie wyrównać dodatkowe straty spowodowane np. wymiotami lub biegunką.

Równolegle z płynoterapią powinno nastąpić uzupełnienie glikokortykosteroidów i mineralokortykoidów, np. poprzez podanie hydrokortyzonu, początkowo w dawce 5 mg/kg m.c., potem 1 mg/kg m.c. i.v. co 6 godzin. Podanie soli sodowej fosforanu deksametazonu (glikokotykosteroidu w postaci rozpuszczalnej w wodzie) nie koliduje z późniejszym oznaczeniem stężenia kortyzolu w teście stymulacji ACTH. Należy jednak pamiętać, że hydrokortyzon zadziała szybciej niż deksametazon i dodatkowo ma on także działanie mineralokortykoidowe, a w przełomie nadnerczowym – ze względu na zagrożenie życia – pacjent wymaga natychmiastowej interwencji. W przypadku hipoglikemii pacjentom podaje się 25% roztwór glukozy w postaci bolusa dożylnego 0,25–0,5g/kg m.c., po czym oznacza się jej stężenie we krwi. Jeśli hipoglikemia nadal się utrzymuje, podanie powtarza się.

Towarzysząca przełomowi nadnerczowemu hiperkaliemia może powodować zaburzenia rytmu serca, rzadko jednak istnieje potrzeba leczenia samego zaburzenia elektrolitowego. Płynoterapia zmniejsza stężenie potasu w surowicy i poprawia perfuzję tkanek. Najlepszym wyborem jest płyn fizjologiczny (0,9% NaCl). Jeśli zachodzi potrzeba dodatkowego leczenia hiperkaliemii, można zastosować następujące substancje:

  • 10% roztwór glukonianu wapnia 50–100 mg//kg m.c. i.v. w ciągu 2–4 minut z jednoczesnym monitorowaniem EKG,
  • insulinę krystaliczną 0,1 j./kg m.c. i.v., a następnie 25% roztwór glukozy w dawce 1–2 g/każdą jednostkę podanej insuliny, ponieważ zwierzęta z niedoczynnością kory nadnerczy są szczególnie podatne na hipoglikemiczne działanie insuliny,
  • dwuwęglan sodu 1–2 mEq/kg m.c. i.v. w ciągu 10–15 minut.

Podawanie mineralokortykosteroidów najlepiej rozpocząć dopiero po wykonaniu testu stymulacji ACTH, ponieważ mogą mieć one wpływ na stężenie kortyzolu we krwi, a tym samym na wynik badania. Jednoczesne podawanie glikokortykosteroidów z infuzją 0,9% NaCl wystarcza często do przezwyciężenia zagrażającej życiu sytuacji, aż do podjęcia leczenia podtrzymującego. Glikokortykosteroidy biorą udział w glikogenogenezie, metabolizmie glukozy, wpływają na układ odpornościowy i na integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Mineralokortykoidy odpowiadają za utrzymanie prawidłowej gospodarki wodnej oraz równowagę elektrolitową, zapewniają normowolemię, wspomagają nerkową reabsorbcję sodu i wody oraz nerkowe wydalanie potasu. Dlatego też leczenie nakierowane jest na uzupełnia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy