Choroba Addisona – rozpoznawanie i leczenie. Część 1

Niedoczynność kory nadnerczy (hipoadrenokortycyzm) jest schorzeniem coraz częściej opisywanym u psów (w literaturze pierwszy szerzej opracowany przypadek opisano dopiero w 1980 r.). Choroba może także występować u kotów, są to jednak bardzo rzadkie przypadki, a wiedza na ten temat jest w dalszym ciągu bardzo ograniczona. Przypadłość tę można podzielić na postać pierwotną lub wtórną. Następstwem obu jest niedostateczna produkcja i sekrecja mineralokortykoidów i/lub glikokortykoidów. Choroba wynika ze zniszczenia warstwy pasmowatej kory nadnerczy i jest to postać pierwszorzędowa, pierwotna, nadnerczowa.

Postać drugorzędowa, wtórna, przysadkowa jest skutkiem niedoboru hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i brakiem stymulacji kory nadnerczy do wydzielania hormonów. Spotyka się także formę trzecią – jatrogenną – powodowaną gwałtownym odstawieniem przez właściciela leków kortykosteroidowych stosowanych przez dłuższy czas, ze względu na ich objawy uboczne. Mechanizm choroby Addisona w tym przypadku jest następujący: podawanie preparatów kortykosteroidowych powoduje zaburzenie osi przysadkowo-nadnerczowej, co z kolei wywołuje hipotrofię nadnerczy, a nagłe odstawienie egzogennych kortykosteroidów przy niewydolnych nadnerczach skutkuje niedoborem kortyzolu i przełomem nadnerczowym.

Nazwą „choroba Addisona” lub „cisawica” określa się postać pierwotną (opisana przez Addisona choroba powodowana była przez zniszczenie nadnerczy w przebiegu gruźlicy). Rozwija się ona, gdy uszkodzeniu ulegnie ponad 90% warstwy korowej obu nadnerczy i jest to najczęstsza postać tej endokrynopatii [2]. Zwykle zniszczeniu ulega cała kora, czego konsekwencją jest niedobór glikokortykoidów i mineralokortykoidów [1]. U części pacjentów (ok. 10%) nie stwierdza się niedoboru mineralokortykoidów i w takiej sytuacji ma sie do czynienia z atypową postacią choroby Addisona.

Choroba postępuje stopniowo na skutek niszczenia kory nadnerczy przez proces autoimmunologiczny. W części przypadków przyczyną może być np. grzybica (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus sp.), nowotwory, amyloidoza lub uraz [5]. Większość przypadków jest jednak określana jako idiopatyczna, o niepoznanej etiologii. Niezależnie od przyczyn niedoczynność nadnerczy ma charakter postępujący i może objawić się dopiero w sytuacjach stresowych, takich jak np.: wsiadanie do auta, wystrzały sylwestrowe, zachowanie agresywne ze strony innego psa, nagły hałas.

Najczęściej rozpoznawana jest postać pierwotna choroby. Problem dotyczy zazwyczaj młodych psów w wieku ok. 4 lat. W odróżnieniu od innych zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy) nie obserwuje się predylekcji rasowej w tej chorobie. Zaobserwowano natomiast pewną predyspozycję u west highland white terierów, pudli miniaturowych, rottweilerów, airedale terrierów, bassetów, springer spanieli i bernardynów. Co zaskakujące, ok. 70% chorych zwierząt stanowią samice [4].

Według doniesień literaturowych, choroba spotykana jest bardzo rzadko. Wydaje się jednak, że ze względu na szerokie spektrum objawów i bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny może być po prostu niedodiagnozowana.

Objawy kliniczne 

Choroba Addisona ma bardzo niespecyficzne objawy. W angielskiej terminologii jest określana jako the great pretender (wielki mistyfikator) [9].

Do najczęstszych jej symptomów należą osowienie, otępienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwiększona produkcja moczu (poliuria), osłabienie (nużliwość), zwiększone pragnienie (polidypsja), drżenia mięśniowe, anoreksja, apatia, spadek masy ciała, niekiedy omdlenia w sytuacjach stresowych. Objawy związane są głównie z zaburzeniami elektrolitowymi. Jednak prawidłowe ich stężenia w jonogramie nie mogą wykluczać rozpoznania.

Gdy zaburzenia elektrolitowe doprowadzają do odwodnienia, przednerkowej azotemii czy zaburzeń rytmu serca, mówi się o przełomie nadnerczowym, który powinien być różnicowany z innymi stanami zagrażającymi życiu, takimi jak kwasica ketonowa, zapalenie trzustki lub septyczne zapalenie otrzewnej.

Nieprawidłowości, które można zaobserwować w badaniach morfologicznych krwi, to niedokrwistość nieregeneratywna, neutropenia, eozynofilia, limfocytoza. Nie są to jednak znaczące odchylenia od wartości referencyjnych. Hiperkaliemia oraz hiponatremia to najczęstsze zaburzenia w przebiegu choroby Addisona, lecz nie są one charakterystyczne jedynie dla tej jednostki chorobowej. Podobne nieprawidłowości mogą występować w przebiegu niewydolności nerek, chorobach wątroby czy zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Wstępne rozpoznanie opiera się głównie na zaburzonym stosunku stężeń sodu do potasu. U zdrowego osobnika powinien on wynosić więcej niż 27.

W badaniu układu krążenia stwierdza się zaburzenia rytmu serca objawiające się bradykardią oraz charakterystycznymi zmianami w elektrokardiogramie (EKG), które zmieniają się wraz ze zmianami stężenia potasu w krwi. Obserwuje się wydłużenie odstępu Q-T i zmianę załamka T.

W badaniach obrazowych (USG) najczęściej można zaobserwować pomniejszone nadnercza, jednak prawidłowa wielkość gruczołów nie wyklucza hipokortyzolemii.

Potwierdzeniem podejrzenia choroby Addisona jest wynik testu stymulacji ACTH. Polega on na iniekcji ACTH i dwukrotnym pobraniu krwi do badań, przed i po 60–90 minut po podaniu ACTH. Ani pojedyncze oznaczenie stężenia kortyzolu ani stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu nie są wiarygodnymi badaniami do potwierdzenia choroby. Testem stymulacji bada się odpowiedź nadnerczy na podany syntetyczny analo...