Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dostęp otwarty , Farmakologia

26 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Farmakoterapia w zaburzeniach zachowania psów i kotów

0 130

Zastosowanie farmakoterapii jest niezbędne w terapii niektórych zaburzeń behawioralnych. Pomimo tego, że leki są przepisywane zazwyczaj w przypadkach problemów mocno nasilonych i długo utrzymujących się, farmakoterapia może być efektywnie wprowadzana również na początkowym etapie pracy. Niezależnie od decyzji dotyczącej wprowadzenia leczenia, terapia farmakologiczna powinna być zawsze ściśle połączona z modyfikacją behawioralną oraz oparta o prawidłową diagnozę zaburzenia. W celu odpowiedniego dobrania farmakoterapii w przebiegu zaburzeń behawioralnych niezbędna jest szczegółowa wiedza dotycząca mechanizmu działania poszczególnych leków.

Wprowadzenie do farmakoterapii

Badania wykazują skuteczność terapii farmakologicznej w modyfikacji behawioralnej u psów [1–3]. Działanie to wynika głównie z kojarzenia zmian funkcjonowania neuroprzekaźników (szczególnie w obrębie kory czołowej i hipokampu), wdrożonych zmian środowiskowych oraz treningu zachowania. Te trzy czynniki mają kluczowy udział w procesie uczenia się oraz wyrównania emocji zwierzęcia. Wprowadzanie farmakoterapii w przypadkach niespełniających wyżej wymienionych kryteriów jest nieakceptowalne. Należy pamiętać, że przy błędnie postawionej diagnozie farmakoterapia może przynieść skutek odwrotny do zamierzonego albo w najlepszym przypadku spowodować zmianę w zachowaniu opartą o modyfikację specyfiki reakcji zwierzęcia na problem, który nadal go dotyczy. Idąc dalej, farmakoterapia oparta na trafnej diagnozie, ale niepołączona z odpowiednim treningiem i modyfikacjami środowiskowymi, nie prowadzi zazwyczaj do trwałych efektów. Żadna substancja czynna nie nauczy zwierzęcia alternatywnych sposobów na radzenie sobie w sytuacjach kryzysowych. Farmakoterapia nie jest w stanie zastąpić nauki, może ją tylko umożliwić lub ułatwić. Dlatego też w przypadku zbyt mało intensywnej pracy behawioralnej zaburzenia zachowania mogą wracać do punktu wyjścia po odstawieniu leków. 

Zaburzenia zachowania psów i kotów to problem bardzo gwałtownie zyskujący na znaczeniu. Wiele zwierząt traci domy, znajduje się w schroniskach lub jest poddawanych eutanazji z przyczyn behawioralnych. Dlatego też lekarz weterynarii we współpracy z behawiorystą zwierzęcym może stanowić ogromne wsparcie dla zwierzęcia dotkniętego problemem oraz dla jego właściciela. 

Diagnostyka zaburzeń behawioralnych jest kompleksowa i często niejednoznaczna. Tak jak nie ma jednego, uniwersalnego wytłumaczenia na znaczenie moczem u kotów czy na zaburzenia agresywne u psów, tak nie ma również jednego środka niezawodnego w obu tych sytuacjach. Wnikliwe zrozumienie przyczyny problemu jest niezbędne przy doborze leczenia. Jednak na tym komplikacje wcale się nie kończą. Kiedy już uzyska się odpowiednio wnikliwą diagnozę, warto skierować się do odpowiednich grup leków. Tutaj natomiast przychodzi czas na indywidualne różnice w reakcji na leki – nawet w obrębie jednej, trafnie postawionej diagnozy nie wszystkie zwierzęta zareagują dobrze na podobną substancję czynną. Dlatego też właściciele zawsze muszą być przygotowani na to, że proces dobierania odpowiednich leków może trwać naprawdę długo, ponieważ pacjenci indywidualnie różnią się profilem neurochemicznym. Farmakoterapia w medycynie behawioralnej nie jest nastawiona na szybki efekt. Wręcz przeciwnie – natychmiastowe uzyskanie reakcji zwierzęcia po wprowadzeniu leków uznawać należy za działanie niepożądane i to nawet wtedy, jeśli zachowanie zmieniło się na lepsze. 

Medycyna behawioralna oparta jest głównie, z pewnymi wyjątkami, na stosowaniu leków przeznaczonych dla ludzi – z powodu braku odpowiednika weterynaryjnego. Właściciele zwierzęcia powinni zrozumieć, że pomimo pewnych informacji dotyczących toksyczności oraz występowania skutków ubocznych leków stosowanych u psów i kotów, jakie wynikają z opracowań naukowych oraz doświadczenia klinicznego, większość z tych środków nie była w odpowiedni i szeroki sposób przystosowana i przetestowana w stosowaniu u zwierząt towarzyszących. Z tego powodu wiedza lekarzy weterynarii nie jest pełna. Dlatego też ścisła współpraca z właścicielem zwierzęcia, obserwującym efekty działania oraz notującym ewentualne skutki uboczne, sprzyja bezpieczniejszemu oraz lepszemu efektowi terapeutycznemu. 

Skutki uboczne wprowadzenia farmakoterapii

Skutki uboczne wprowadzenia farmakoterapii są jedną z największych obaw właścicieli zwierząt, więc zdawanie sobie sprawy z ryzyka oraz odpowiednie przedstawienie go jest bardzo ważne w czasie prowadzenia terapii. Większość skutków ubocznych farmakoterapii zachowania wiąże się z blokadą receptorów muskarynowych. Nie są to częste objawy i najczęściej występują przejściowo. Zaliczyć do nich można zaburzenia funkcji układu pokarmowego, spadek apetytu, sedację czy zaburzenia rytmu serca, najczęściej wiążące się z jego przyspieszeniem. Takie objawy w łagodnej formie powinny minąć po pierwszym tygodniu stosowania leczenia. Jeśli objawy będą mocno nasilone lub utrzymujące się, właściciel musi zgłosić się na wizytę kontrolną, a leczenie powinno zostać przerwane. 

Wpływ leków z grupy TCA (trójcykliczne leki antydepresyjne) lub SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) na układ krążenia powinien być uważnie wytłumaczony właścicielom. Powinni oni również nauczyć się mierzenia tętna na tętnicy udowej w celu łatwego monitorowania akcji serca zwierzęcia. W przypadku lekkiego podniesienia tętna (ok. 10–15 uderzeń na minutę) właściciel powinien zapisać taką informację i zgłosić ten fakt na wizycie kontrolnej, natomiast przy znacznym, nawet dwukrotnym zwiększeniu liczby uderzeń serca na minutę właściciel musi natychmiast udać się do kliniki weterynaryjnej. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na możliwość rozwinięcia się syndromu serotoninowego. W celu zminimalizowania wyżej opisanego ryzyka przed wprowadzeniem leków z tych grup powinno się wykonać badanie kardiologiczne obejmujące EKG, szczególnie w przypadku kotów. Kluczową rolę odgrywa również zlecenie badań biochemicznych krwi przed wprowadzeniem farmakoterapii. Większość leków używanych w medycynie behawioralnej jest metabolizowana przez wątrobę i nerki. Badania należy również wykonywać regularnie w czasie trwania terapii. 

Interakcje pomiędzy lekami oraz wpływ substancji czynnych na wyniki przeprowadzanych badań są kolejnym elementem zasługującym na uwagę przed wprowadzeniem leczenia zachowania. Jednym z takich elementów jest wpływ przyjmowania przez pacjenta leków z grupy TCA czy SSRI na wyniki badań hormonów tarczycy. Wyniki badań w czasie farmakoterapii mogą być fałszywie zaniżone [4]. Utrzymuje się tendencja do leczenia hormonalnego psów wykazujących zmiany behawioralne przy jednoczesnym zaniżonym lub utrzymującym się w dolnej granicy normy poziomie tyroksyny. Niedoczynność tarczycy nie jest najprawdopodobniej bezpośrednią przyczyną powstawania zaburzeń behawioralnych, ma jednak wpływ na obniżenie umiejętności uczenia się i zachowanie w czasie samej terapii. 

Należy zwrócić również uwagę na ewentualne obniżenie progu drgawkowego przy stosowaniu leków z grupy TCA lub SSRI. Zaleca się dużą ostrożność w stosowaniu tych leków u zwierząt z podejrzeniem padaczki. Z drugiej strony, trzeba pamiętać o tym, że przewlekły stres i lęk również obniżają próg drgawkowy, dlatego też całkowite unikanie wprowadzenia farmakoterapii u takich pacjentów może nie być najlepszym wyjściem i w efekcie doprowadzić do zwiększania częstości ataków drgawkowych wtórnie do stresu [5].

Przed podjęciem decyzji o wprowadzeniu farmakoterapii należy przeprowadzić wywiad obejmujący wszystkie suplementy diety oraz preparaty ziołowe, jakie zwierzę przyjmowało wcześniej, z uwagi na możliwe interakcje z lekami stosowanymi w medycynie behawioralnej. 

Mechanizm działania leków

Serotonina
Receptory serotoninowe (5-HT) zlokalizowane są w różnych obszarach mózgu. Z punktu widzenia medycyny behawioralnej największe znaczenie mają: ciało migdałowate, hipokamp oraz kora mózgowa [6]. Istnieje 14 rodzajów receptorów serotoninowych, każda grupa zlokalizowana inaczej – zróżnicowanie to tłumaczy niespecyficzne osobniczo reakcje na leki wpływające na receptory serotoninowe. W terapii zachowania największy nacisk kładzie się na receptory 5-HT.. Receptory presynaptyczne zlokalizowane są w obrębie jądra szwu, natomiast receptory postsynaptyczne dominują w układzie limbicznym oraz w niektórych warstwach kory mózgu. Obniżony poziom serotoniny w mózgu jest korelowany z nasileniem zachowań agresywnych u psów, szczególnie w kontekście agresji w obronie zasobów czy agresji terytorialnej. 

Noradrenalina
Noradrenalina odpowiada za nastrój, poziom pobudzenia oraz układ nagrody. Obniżony poziom noradrenaliny w mózgu jest związany z zaburzeniami depresyjnymi, podwyższony z epizodami manii. Wiele grup środków oddziałuje na noradrenalinę, np. alfa-agoniści, TCA lub SSRI.

Dopamina
Rozkład dopaminy w mózgu nie jest jednoznaczny, jednak jest dokładniej opisany niż rozkład noradrenaliny. Duża część dopaminy znajduje się w ciele prążkowanym, które odgrywa rolę w koordynacji ruchowej. Dopamina jest metabolizowana przez monoaminooksydazę (MAO) w o-metylo-transferazę (DOPAC) i kwas homowanilinowy, który u ludzi jest wykorzystywany jako marker stresu metabolicznego w schizofrenii [7]. Receptory dopaminergiczne dzielą się na cztery grupy: D1, D2, D3 i D4.

Acepromazyna jest agonistą dopaminy, blokuje receptory dopaminowe bez pobudzania ich, zmniejszając tym samym ilość dostępnej dopaminy. Trakwilizacja uzyskana przy użyciu acepromazyny ma częściowy wpływ na pamięć, jednak nie leczy ani nie blokuje lęku. Acepromazyna uwrażliwia zwierzęta na bodźce dźwiękowe, chyba że jest używana jako element pełnej sedacji. Dlatego też nie powinna być nigdy używana jako środek terapeutyczny w przypadku fobii dźwiękowej, a zasadność jej stosowania w przypadku innych zaburzeń behawioralnych jest mocno ograniczona. 

Kwas gamma-aminomasłowy
Kwas gamma-aminomasłowy GABA jest głównym neurotransmiterem hamującym. Odgrywa kluczową rolę w mózgu i jest neutrotransmiterem w niemal 1/3 synaps w centralnym układzie nerwowym człowieka. Kwas gamma-aminomasłowy jest syntetyzowany z glutaminianu. Glutamina może przechodzić przez barierę krew–mózg, glutaminian nie ma takiej zdolności. Receptory GABA dzielą się na dwie główne podgrupy: GABAA i GABAB.

Aminokwasy pobudzające – glutaminian, asparaginian
Aminokwasy pobudzające są produkowane w nadmiarze w przypadku zaburzeń agresywnych, impulsywnych oraz w schizofrenii. Stanowią główną drogę szybkiego pobudzenia w centralnym układzie nerwowym. Glutaminian jest zaangażowany w metabolizm węglowodanów i związków azotowych. Glutaminian jest wydzielany zależnie od Ca2+, dlatego też blokery kanałów wapniowych mogą mieć wpływ na stany wynikające ze zwiększonego poziomu glutaminianu. Barbiturany oraz progesteron zmniejszają pobudzającą odpowiedź na glutaminian. Barbiturany zmniejszają również presynaptyczny wychwyt jonów wapniowych i zmniejszają wydzielanie neurotransmiterów, takich jak GABA i glutaminian. 

Grupy leków i ich stosowanie

Benzodiazepiny
Oddziaływanie benzodiazepin na funkcję kory mózgowej jest mniejsze niż to notowane w przypadku użycia barbituranów, jednak nadal należy brać pod uwagę wpływ działania benzodiazepin na zdolności uczenia się. Wszystkie benzodiazepiny wpływają na receptory GABA, głównie na GABAA. Działanie benzodiazepin jest zależne od dawki. W niskich dawkach działają uspokajająco, podnoszą próg reakcji oraz działają lekko miorelaksacyjnie. Miorelaksację łatwo pomylić z efektem uspokajającym. W dawkach średnich działają przeciwlękowo, pobudzają interakcje socjalne. W dawkach wysokich są lekami hipnotycznymi, ułatwiającymi sen.

Sedacja zazwyczaj nie występuje w dawkach wystarczających do uzyskania efektu przeciwlękowego. Benzodiazepiny z łatwością przekraczają barierę krewmózg, podane doustnie osiągają maksymalne stężenie w surowicy krwi człowieka nawet 30 minut po podaniu. Żeby jednak osiągnęły spodziewany efekt terapeutyczny w przypadku fobii dźwiękowej, powinny zostać podane co najmniej godzinę przed sytuacją stresową. Leki z tej grupy są nieocenione w przypadku sporadycznych, raczej krótkich, ale mocno nasilonych wydarzeń obejmujących ataki paniki lub fobii dźwiękowej. Mogą być również stosowane jako leki interwencyjne.

W przypadku alprazolamu, który jest najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy, preferowany zakres dawki to 0,02–0,04 mg/kg m.c. co 12 godzin (lub częściej, jeśli jest taka konieczność). Zabezpieczenie pacjenta przed spodziewaną sytuacją stresową obejmuje podanie pełnej dawki leku na dwie godziny przed spodziewanym wydarzeniem, następnie połowę dawki 30 minut przed spodziewanym wydarzeniem. Pełną dawkę powtarza się co 4–6 godzin. Zaczynać należy od dolnej granicy dawki, ponieważ lek kumuluje się w organizmie. Interwencyjnie, w celu zablokowania wytwarzania pamięci długotrwałej i szybkiego wyeliminowania paniki po niespodziewanej sytuacji stresowej, stosuje się pełną dawkę leku natychmiastowo, a jeśli zwierzę po 30 minutach nadal wykazuje objawy stresu, należy powtórnie podać połowę lub pełną dawkę. Przed podaniem leku zwierzę nie powinno zasnąć, ponieważ będzie to miało wpływ na utrwalenie się zdarzenia w pamięci [4]. Alprazolam nie jest lekiem, który powinien być stosowany w pierwszej kolejności u psów cierpiących na lęk separacyjny. Ze względu na rozwój uzależnienia od substancji czynnej, tolerancji na dawkę oraz braku wpływu na nastrój benzodiazepiny nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu w terapii przewlekłych zaburzeń behawioralnych. Pozostałe benzodiazepiny, takie jak diazepam, klonazepam, midazolam, wykazują działanie przeciwlękowe. Triazolam był k...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy