Dołącz do czytelników
Brak wyników

SALA OPERACYJNA

25 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Ciało obce w pęcherzu moczowym jako jądro krystalizacji dla kamienia moczowego – opis przypadku

0 171

Zapalenie pęcherza moczowego jest częstą dolegliwością spotykaną w gabinecie lekarza weterynarii. Brak lub nieodpowiednia diagnostyka i leczenie chorób dróg moczowych u psów oraz kotów może prowadzić do groźnych powikłań oraz niepotrzebnie narażać zwierzę na cierpienie. W artykule opisano przypadek kota rasy europejskiej, który został postrzelony ok. 4 lata temu z broni pneumatycznej. Pocisk ze śrutu utkwił w pęcherzu moczowym zwierzęcia oraz stał się jądrem krystalizacji dla kamienia moczowego. W tekście zostały opisane teorie dotyczące tworzenia się kamieni moczowych, metody diagnostyki oraz leczenia kamicy pęcherza moczowego i krystalurii.

Mocz psów i kotów jest złożonym roztworem soli (np. szczawianu wapnia, fosforanu magnezowo- -amonowego, moczanów, krzemianów), z których w określonych warunkach mogą wytrącać się ciała stałe. Krystaluria jest konsekwencją nadmiernego wysycenia moczu wyżej wymienionymi związkami, zaś kamienie moczowe powstają, gdy dochodzi do agregacji kryształów [1].

Istnieje kilka teorii dotyczących patogenezy kamieni moczowych:

  • Teoria precypitacji i krystalizacji zakłada, że do wytrącania się osadu, a w konsekwencji do tworzenia się kamieni moczowych, predysponuje duże stężenie soli, wystarczająco długi czas ich obecności w drogach moczowych (np. zmniejszona częstość oddawania moczu) i pH moczu odpowiadające krystalizacji określonej soli (np. bakterie wytwarzające ureazę powodują alkalizację moczu i predysponują do wytrącania się struwitów) [1, 2].
  • Teoria tworzenia się jądra macierzy mówi, że substancja organiczna w moczu wspiera formowanie się początkowego ogniska krystalizacji. Przykładami takich substancji mogą być: albumina, globulina, białko Tamma-Horsfalla. Białko lub podobna substancja dostarcza powierzchni, na której może zachodzić proces krystalizacji, wiążąc ze sobą kryształy, co nasila ich retencję w moczu [1].
  • Teoria inhibitora krystalizacji zakłada, że brak lub niedobór substancji hamujących tworzenie się kryształów (takich jak: cytryniany, glikozaminoglikany i pirofosforany) stanowi pierwotny czynnik pozwalający na formowanie początkowego ogniska [1].

Do ogólnych zasad diagnostyki i leczenia kamicy pęcherza moczowego należy badanie moczu w celu identyfikacji osadu, bakteriurii, stanu zapalnego i pH moczu oraz jego ciężaru właściwego [4]. Złotym standardem jest wykonanie posiewu moczu w celu określenia patogenu wywołującego stan zapalny oraz antybiogramu. Dodatkowymi badaniami obrazowymi wykorzystywanymi w diagnostyce kamicy są badanie rentgenowskie oraz ultrasonograficzne [3].

Leczenie zakłada prowadzenie minimum 4-tygodniowej antybiotykoterapii, podaży leków przeciwzapalnych w pierwszych dniach leczenia, wprowadzenia suplementów diety lub zmianę diety w celu osiągnięcia pożądanego pH oraz uzupełnienie niedoborów inhibitorów krystalizacji. W przypadku gdy istnieje zagrożenie wystąpienia niedrożności cewki moczowej lub gdy kamienie w pęcherzu moczowym są bardzo duże czy też podejrzewa się, że zbudowane są z soli nierozpuszczalnych (np. szczawiany wapnia), zalecane jest chirurgiczne usunięcie złogów. W każdym przypadku usunięcia chirurgicznego kamieni poleca się wykonanie analizy ich składu z zastosowaniem spektrofotometrii w podczerwieni, ponieważ metoda ta umożliwia zobrazowanie budowy przestrzennej oraz rozpoznanie procentowego składu kryształów tworzących ten sam kamień. Istotą leczenia i zapobiegania ponownemu powstawaniu kamieni o składzie mieszanym jest terapia ukierunkowana na ten typ kryształu, który tworzy jądro, nawet jeżeli nie jest on składnikiem dominującym w kamieniu [2].

W celu optymalizacji leczenia warto zastosować wymuszenie zwiększonej diurezy, np. poprzez płynoterapię, dolewanie do karmy wody, stosowanie odpowiednich suplementów lub zachęcenie zwierzęcia do pobierania większej ilości wody. Dobrym sposobem w przypadku kotów może okazać się wymuszony ruch wody, np. fontanna do picia. 

Opis przypadku

Wywiad
Do gabinetu weterynaryjnego zgłosiła się właścicielka z niekastrowanym, 9-letnim kocurem rasy europejskiej z powodu krwiomoczu i złego samopoczucia. W wywiadzie uzyskano informacje o leczeniu kota od około roku za pomocą antybiotyków beta-laktamowych i leków przeciwzapalnych. Leczenie prowadzono krótkoterminowo, w okresie zaostrzeń. Nie wykonano badań dodatkowych. W chwili zgłoszenia do badania kot nie reagował na dotychczasowe dawki leków. Zwierzę od paru miesięcy miało zmniejszony apetyt, schudło, a od ok. 2 dni nie chciało pobierać pokarmu. Właścicielka zgłaszała u kota apatię oraz krwisto-ropny wypływ z okolicy prącia i oddawanie moczu pod siebie. Opiekunka zauważyła powstanie niewielkiej przepukliny brzusznej ok. 4 lata temu.

Badanie kliniczne
W badaniu klinicznym stwierdzono temperaturę rektalną 39,3°C, różowe, lepkie błony śluzowe, CRT (Capillary Refill Time) < 2 s, węzły chłonne podżuchwowe niepowiększone, podkolanowe nieznacznie powiększone. Osłuchowo nad polami płuc stwierdzono fizjologiczny szmer pęcherzykowy, nad okolicą serca wysłuchano rytmiczne tony, niepokryte szmerami. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wybadano bolesne tyłobrzusze oraz tęgi, silnie obkurczony pęcherz moczowy. Nerki opisano jako wyczuwalne, powiększone, prawidłowego kształtu. W okolicach prącia zauważono ropno-krwistą wydzielinę, a doogonowo i lewobocznie od pępka niewielką przepuklinę powłok brzusznych.

Diagnostyka
Pacjentowi założono wkłucie dożylne, pobrano krew na badania ogólne, zalecono wykonanie badania USG, a na jego podstawie zadecydowano o wykonaniu zdjęć rentgenowskich w dwóch projekcjach. Za pomocą cystocentezy pobrano na posiew mocz z pęcherza moczowego.

W badaniu USG (Fot. 1) zobrazowano: pęcherz moczowy o silnie pogrubiałej ścianie (ok. 0,9 cm) z zachowaną warstwowością, słabo wypełniony hipoechogenicznym moczem z hiperechogenicznym osadem. Wewnątrz pęcherza uwidoczniono duży kamień (ok. 1,3 × 2,3 cm), owalnego kształtu, z zakrzywioną hiperechogeniczną krawędzią, rzucający cień akustyczny. Nerka prawa powiększona (5,33 × 2,73 cm) o lekko zatartej echostrukturze i zachowanym stosunku korowo-rdzennym. Lewa nerka nieznacznie powiększona (4,98 × 2,63 cm) o lekko zatartej echostrukturze i zachowanym stosunku korowo-rdzennym. Warstwa korowa nerek hiperechogeniczna w stosunku do rdzenia, izoechogeniczna względem wątroby oraz izoechogeniczna względem śledziony. Układy zbiorcze nerek nieposzerzone [5].
 

Pomiar ściany pęcherza


 

Wykonano zdjęcia RTG (Fot. 2–3) w pozycji prawobocznej oraz grzbietowo-brzusznej. Radiogramy ujawniły w pęcherzu moczowym pojedynczy, duży kamień o średnicy 3 × 1,9 cm. W centrum kamienia zobrazowano pocisk z broni pneumatycznej (śrut) [6].
 

Zdjęcie RTG w pozycji prawobocznej

 

Zdjęcie RTG w pozycji grzbietowo-brzusznej



Badanie morfologiczne krwi wskazywało na silny stan zapalny (Fot. 4). W podstawowym badaniu biochemicznym nie wykryto istotnych zmian (Fot. 5).
 

Wynik badania morfologicznego krwi
Wynik badania biochemicznego krwi



W związku z diagnozą kamicy pęcherza moczowego skierowano kota na zabieg chirurgiczny.

Leczenie
Kotu założono dożylną kaniulę oraz zaordynowano leczenie polegające na dożylnym podaniu płynu Ringera z mleczanami w celu wyrównania odwodnienia, enrofloksacyny (5 mg/kg m.c. s.c. 1 × dz.), chlorowodorku drotaweryny (2 mg/kgm.c.s.c.) oraz deksametazonu (0,02 mg/kg m.c.i.v.). Wprowadzono podawanie suplementu Urinovetcat® (1 kaps. 1 × dz.). Kolejnego dnia umówiono pacjenta na operacyjne usunięcie kamienia moczowego.

Opis zabiegu
Do premedykacji pacjenta użyto medetomidyny (50 mcg/kg m.c.) oraz butorfanolu (0,4 mg/kg m.c.) podanych domięśniowo. Następnie zaindukowano znieczulenie ogólne propofolem (6 mg/kg m.c.) w celu wykonania intubacji.W tym samym czasie pacjent otrzymał meloksykam (0,2 mg/kg s.c.) w ramach analgezji wyprzedzającej.

Przygotowanie pola operacyjnego poprzedziło cewnikowanie pęcherza moczowego z użyciem kociego cewnika z mandrynem o średnicy 1,3 mm. Dostęp do pęcherza moczowego uzyskano poprzez cięcie w linii białej. Pęcherz nacięto po stronie dobrzusznej [3]. Usunięto kamień moczowy i wypłukano wnętrze pęcher...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy