Zabieg jednostronnej lateralizacji chrząstki nalewkowatej u psa z paraliżem krtani

Anatomia i patofizjologia 

Krtań zbudowana jest z czterech głównych chrząstek (nagłośniowej, nalewkowatej, tarczowatej i pierścieniowatej) połączonych ze sobą więzadłami i mięśniami. Zintegrowane działanie wewnętrznych mięśni krtani zmienia wielkość, kształt i położenie głośni. Wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani (oprócz pierścienno-tarczowego) unerwione są przez nerw krtaniowy doogonowy – końcowy segment nerwu krtaniowego wstecznego. Nerw ten wychodzi z klatki piersiowej z nerwu błędnego i biegnie doczaszkowo do krtani, a grzbietowo-bocznie względem tchawicy. Podstawową funkcją krtani jest regulowanie przepływu powietrza, produkcja głosu i zapobieganie dostawianiu się pokarmu do dróg oddechowych. Paraliż krtani jest chorobą występującą przeważnie u psów starszych. Charakteryzuje się on nieodwiedzeniem chrząstek nalewkowatych w czasie wdechu. Paraliż krtani powoduje niedrożność górnych dróg oddechowych, co automatycznie prowadzi do objawów oddechowych w postaci duszności. 

Zaburzenie funkcji krtani może powstawać z wielu przyczyn. Do najważniejszych z nich zalicza się: dysfunkcje mięśni krtani, nerwu krtaniowego powrotnego, nerwu błędnego i zesztywnienie stawu pierścienno-nalewkowego. Zaburzenia te mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty. 

Patofizjologia

Powstający wtórnie zanik mięśnia pierścienno-nalewkowego grzbietowego powoduje, że chrząstki (obie bądź tylko jedna) pozostają podczas wdechu w położeniu przyśrodkowym, przez co zwiększa się opór przepływającego powietrza i pobranie maksymalnej objętości powietrza staje się niemożliwe. Na skutek paraliżu chrząstek szpara głośni zwęża się, co zwiększa opór oddechowy i powstaje nieprawidłowy przepływ powietrza, który skutkuje powstaniem charakterystycznego świstu krtaniowego. Szybkość przepływu powietrza w krtani musi się zwiększyć, aby był on taki sam, jak w dalszych drogach oddechowych, przez co wytwarza się ujemne ciśnieni w krtani, a to z kolei powoduje dodatkowe zassanie powietrza do wewnątrz chrząstek nalewkowatych, czego konsekwencją jest zwiększenie stopnia niedrożności krtani. Dodatkowo niepełne przywiedzenie chrząstek krtaniowych w czasie jedzenia stwarza ryzyko zaaspirowania pokarmu do dróg oddechowych i prowadzi do zachłystowego zapalenia płuc.



Wrodzony paraliż krtani występuje dość rzadko i zazwyczaj pojawia się razem z innymi zaburzeniami w centralnym układzie nerwowym. Rasami predysponowanymi do wrodzonego paraliżu krtani są najczęściej Bouvier des Flandres, bulterier, dalmatyńczyk, siberian husky i rottweiler. Objawy choroby występują najczęściej przed ukończeniem 1. roku życia zwierzęcia.

Nabyty paraliż krtani jest najczęściej opisywany u psów ras dużych (labradorów, golden retrieverów, seterów irlandzkich i chartów afgańskich). Osobniki płci męskiej chorują 2–3 razy częściej niż osobniki płci żeńskiej [2]. Średni wiek, w którym u psów zaczynają ujawniać się symptomy choroby, to 9,5–11 lat. Rozwój choroby i objawy pojawiają się powoli i potrzeba czasem miesięcy lub lat na zachorowanie na chorobę pełnoobjawową. 

W artykule omówiono metody chirurgiczne, które można zaoferować pacjentom z paraliżem krtani, z głównym nastawieniem na jednostronną lateralizację chrząstki nalewkowatej. 

Badanie pacjenta i objawy

Głównymi objawami paraliżu krtani są: świst wdechowy, zmiana głosu i nietolerancja wysiłkowa. Objawy nasilają się przy zwiększonej temperaturze otoczenia, znacznej otyłości i po nasilonym wysiłku fizycznym. Często do zwiększenia duszności dochodzi w czasie pobudzenia emocjonalnego. Objawy mogą przyjmować bardziej nasiloną formę i może pojawić się permanentny kaszel, krztuszenie, wymioty, a w zaawansowanej formie choroby – silna duszność i sinica. Pacjenci tacy nieustannie zieją.

 

Badania obrazowe 

Przed zabiegiem należy koniecznie wykonać zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej w minimum dwóch projekcjach. Zdjęcia RTG nie dają wprawdzie możliwości rozpoznania paraliżu krtani, ale pozwalają ocenić, czy przedzabiegowo nie ma się do czynienia z poobstrukcyjnym zapaleniem płuc, zachłystowym zapaleniem płuc lub innymi dysfunkcjami przedniego odcinka przełyku. W przypadku wykrycia problemów z przełykiem znacznie zwiększa się liczba i częstość wystąpienia komplikacji pooperacyjnych. Do głównych powikłań u pacjentów z problemami z przełykiem, a operowanych na krtań, zalicza się zachłystowe zapalenie płuc. Należy wówczas bardzo rzetelnie przedstawić sytuację właścicielowi i omówić, jakie są pulsy i minusy planowanej operacji. 

Mało inwazyjnym zabiegiem pozwalającym zdiagnozować paraliż krtani jest badanie ultrasonograficzne (USG). Pozwala ono na postawienie diagnozy bez znieczulania pacjenta. Brak zastosowania znieczulenia daje możliwość oceny krtani w warunkach fizjologicznych, które nie są zaburzone lekami. Jest to bardzo czułe i specyficzne badanie. Rudorf i wsp. [5] u 30 pacjentów na postawie USG stwierdzili asymetrię i nieruchomość wyrostków klinowatych, a następnie potwierdzili diagnozę bada niem laryngoskopowym, uzyskując stuprocentową zgodność z diagnozą postawioną na podstawie USG. W innym badaniu [4] nie u wszystkich psów prawidłowo dokonano rozpoznania za pomocą USG. U trzech pacjentów z obustronnym paraliżem krtani stwierdzono tylko paraliż jednostronny, a u trzech pacjentów z paradoksalnym ruchem fałdów głowowych postawiono diagnozę – krtań prawidłowa. Mimo tych niewielkich różnic, badanie to jest bardzo przydatne i wykonuje się je jako pierwsze u pacjentów podejrzanych o paraliż krtani. Na jego podstawie dokonuje się wstępnego rozpoznania, które jest potwierdzone w stu procentach badaniem laryngoskopowym wykonywanym bezpośrednio przed zabiegiem.
 

 

Badanie laryngoskopowe

 

Badanie to najlepiej przeprowadzić w lekkim znieczuleniu ogólnym przy użyciu sztywnego laryngoskopu. Bardzo ważne jest, aby zastosować odpowiedni schemat znieczulenia, ponieważ większość środków anestetycznych redukuje ruchy krtani, co może imitować porażnie tego narządu. Oceniono różne schematy łączenia leków stosowanych do znieczulenia: acepromazyna + thiopental, acepromazyna + propofol, ketamina + diazepam. Połączenie tych substancji powodowało brak ruchów krtani u ok. 60% psów. Znieczuleniem polecanym do laryngoskopii jest zastosowanie pojedynczego środka do znieczulenia w postaci thiopentalu lub propofolu. Ze względu na krótki czas działania tych...