Dołącz do czytelników
Brak wyników

SALA OPERACYJNA

25 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Zabieg jednostronnej lateralizacji chrząstki nalewkowatej u psa z paraliżem krtani

0 193

Paraliż krtani to powszechna przyczyna niedrożności dróg oddechowych występująca najczęściej u starszych psów. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, należy pomóc takim pacjentom chirurgicznie. Złotym standardem jest zabieg jednostronnej lateralizacji chrząstki nalewkowatej. W artykule przedstawione zostaną metody rozpoznania i leczenia paraliżu krtani.

Anatomia i patofizjologia 

Krtań zbudowana jest z czterech głównych chrząstek (nagłośniowej, nalewkowatej, tarczowatej i pierścieniowatej) połączonych ze sobą więzadłami i mięśniami. Zintegrowane działanie wewnętrznych mięśni krtani zmienia wielkość, kształt i położenie głośni. Wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani (oprócz pierścienno-tarczowego) unerwione są przez nerw krtaniowy doogonowy – końcowy segment nerwu krtaniowego wstecznego. Nerw ten wychodzi z klatki piersiowej z nerwu błędnego i biegnie doczaszkowo do krtani, a grzbietowo-bocznie względem tchawicy. Podstawową funkcją krtani jest regulowanie przepływu powietrza, produkcja głosu i zapobieganie dostawianiu się pokarmu do dróg oddechowych. Paraliż krtani jest chorobą występującą przeważnie u psów starszych. Charakteryzuje się on nieodwiedzeniem chrząstek nalewkowatych w czasie wdechu. Paraliż krtani powoduje niedrożność górnych dróg oddechowych, co automatycznie prowadzi do objawów oddechowych w postaci duszności. 

Zaburzenie funkcji krtani może powstawać z wielu przyczyn. Do najważniejszych z nich zalicza się: dysfunkcje mięśni krtani, nerwu krtaniowego powrotnego, nerwu błędnego i zesztywnienie stawu pierścienno-nalewkowego. Zaburzenia te mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty. 

Patofizjologia

Powstający wtórnie zanik mięśnia pierścienno-nalewkowego grzbietowego powoduje, że chrząstki (obie bądź tylko jedna) pozostają podczas wdechu w położeniu przyśrodkowym, przez co zwiększa się opór przepływającego powietrza i pobranie maksymalnej objętości powietrza staje się niemożliwe. Na skutek paraliżu chrząstek szpara głośni zwęża się, co zwiększa opór oddechowy i powstaje nieprawidłowy przepływ powietrza, który skutkuje powstaniem charakterystycznego świstu krtaniowego. Szybkość przepływu powietrza w krtani musi się zwiększyć, aby był on taki sam, jak w dalszych drogach oddechowych, przez co wytwarza się ujemne ciśnieni w krtani, a to z kolei powoduje dodatkowe zassanie powietrza do wewnątrz chrząstek nalewkowatych, czego konsekwencją jest zwiększenie stopnia niedrożności krtani. Dodatkowo niepełne przywiedzenie chrząstek krtaniowych w czasie jedzenia stwarza ryzyko zaaspirowania pokarmu do dróg oddechowych i prowadzi do zachłystowego zapalenia płuc.



Wrodzony paraliż krtani występuje dość rzadko i zazwyczaj pojawia się razem z innymi zaburzeniami w centralnym układzie nerwowym. Rasami predysponowanymi do wrodzonego paraliżu krtani są najczęściej Bouvier des Flandres, bulterier, dalmatyńczyk, siberian husky i rottweiler. Objawy choroby występują najczęściej przed ukończeniem 1. roku życia zwierzęcia.

Nabyty paraliż krtani jest najczęściej opisywany u psów ras dużych (labradorów, golden retrieverów, seterów irlandzkich i chartów afgańskich). Osobniki płci męskiej chorują 2–3 razy częściej niż osobniki płci żeńskiej [2]. Średni wiek, w którym u psów zaczynają ujawniać się symptomy choroby, to 9,5–11 lat. Rozwój choroby i objawy pojawiają się powoli i potrzeba czasem miesięcy lub lat na zachorowanie na chorobę pełnoobjawową. 

W artykule omówiono metody chirurgiczne, które można zaoferować pacjentom z paraliżem krtani, z głównym nastawieniem na jednostronną lateralizację chrząstki nalewkowatej. 

Badanie pacjenta i objawy

Głównymi objawami paraliżu krtani są: świst wdechowy, zmiana głosu i nietolerancja wysiłkowa. Objawy nasilają się przy zwiększonej temperaturze otoczenia, znacznej otyłości i po nasilonym wysiłku fizycznym. Często do zwiększenia duszności dochodzi w czasie pobudzenia emocjonalnego. Objawy mogą przyjmować bardziej nasiloną formę i może pojawić się permanentny kaszel, krztuszenie, wymioty, a w zaawansowanej formie choroby – silna duszność i sinica. Pacjenci tacy nieustannie zieją.

 

Badania obrazowe 

Przed zabiegiem należy koniecznie wykonać zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej w minimum dwóch projekcjach. Zdjęcia RTG nie dają wprawdzie możliwości rozpoznania paraliżu krtani, ale pozwalają ocenić, czy przedzabiegowo nie ma się do czynienia z poobstrukcyjnym zapaleniem płuc, zachłystowym zapaleniem płuc lub innymi dysfunkcjami przedniego odcinka przełyku. W przypadku wykrycia problemów z przełykiem znacznie zwiększa się liczba i częstość wystąpienia komplikacji pooperacyjnych. Do głównych powikłań u pacjentów z problemami z przełykiem, a operowanych na krtań, zalicza się zachłystowe zapalenie płuc. Należy wówczas bardzo rzetelnie przedstawić sytuację właścicielowi i omówić, jakie są pulsy i minusy planowanej operacji. 

Mało inwazyjnym zabiegiem pozwalającym zdiagnozować paraliż krtani jest badanie ultrasonograficzne (USG). Pozwala ono na postawienie diagnozy bez znieczulania pacjenta. Brak zastosowania znieczulenia daje możliwość oceny krtani w warunkach fizjologicznych, które nie są zaburzone lekami. Jest to bardzo czułe i specyficzne badanie. Rudorf i wsp. [5] u 30 pacjentów na postawie USG stwierdzili asymetrię i nieruchomość wyrostków klinowatych, a następnie potwierdzili diagnozę bada niem laryngoskopowym, uzyskując stuprocentową zgodność z diagnozą postawioną na podstawie USG. W innym badaniu [4] nie u wszystkich psów prawidłowo dokonano rozpoznania za pomocą USG. U trzech pacjentów z obustronnym paraliżem krtani stwierdzono tylko paraliż jednostronny, a u trzech pacjentów z paradoksalnym ruchem fałdów głowowych postawiono diagnozę – krtań prawidłowa. Mimo tych niewielkich różnic, badanie to jest bardzo przydatne i wykonuje się je jako pierwsze u pacjentów podejrzanych o paraliż krtani. Na jego podstawie dokonuje się wstępnego rozpoznania, które jest potwierdzone w stu procentach badaniem laryngoskopowym wykonywanym bezpośrednio przed zabiegiem.
 















 

Badanie laryngoskopowe

 

Badanie to najlepiej przeprowadzić w lekkim znieczuleniu ogólnym przy użyciu sztywnego laryngoskopu. Bardzo ważne jest, aby zastosować odpowiedni schemat znieczulenia, ponieważ większość środków anestetycznych redukuje ruchy krtani, co może imitować porażnie tego narządu. Oceniono różne schematy łączenia leków stosowanych do znieczulenia: acepromazyna + thiopental, acepromazyna + propofol, ketamina + diazepam. Połączenie tych substancji powodowało brak ruchów krtani u ok. 60% psów. Znieczuleniem polecanym do laryngoskopii jest zastosowanie pojedynczego środka do znieczulenia w postaci thiopentalu lub propofolu. Ze względu na krótki czas działania tych środków bez problemu można poczekać do momentu wybudzania pacjenta i potwierdzić rozpoznanie. Czasem zdarza się, że można zaobserwować paradoksalne ruchy krtani. Polegają one na zwężeniu szpary głośni przy wdechu wskutek ujemnego ciśnienia spowodowanego przepływem powietrza przez wąskie ujście krtani (efekt Bernoulliego), a otwarciem szpary głośni przy wydechu wskutek ciśnienia powietrza. Dlatego tak ważne jest, aby obserwować ruchy krtani skoordynowane z ruchami oddechowymi w celu uniknięcia błędnej diagnozy. W czasie laryngoskopii warto też sprawdzić, czy chrząstki nie są nadmiernie zmineralizowane i czy można je odwieść za pomocą narzędzia wprowadzonego od strony jamy ustnej. Ma to duże znaczenie ze względu na planowany później zabieg, gdyż w przypadku znacznej sztywności chrząstek może dojść śródoperacyjnie do rozłamania się chrząstki bądź sytuacji, w której nie będzie możliwości odpowiedniego odwiedzenia chrząstki i powiększenia szpary głośni. Jeżeli ma się problem z mechanicznym odwiedzeniem chrząstki per os, może to spowodować, że w czasie zabiegu lateralizacji, naciągając chrząstkę, nie uzyska się efektu otwarcia szpary głośni, a jedynie zrotuje się całą krtań, pogarszając stan pierwotny. 












 

Badania laboratoryjne

Przed zabiegiem należy wykonać podstawowe morfologiczne i biochemiczne badanie krwi. Można rozważyć wykonanie także badania T4, TSH i oznaczenia miana przeciwciał receptora acetylocholiny (w celu wykluczenia miastenia gravis). Badania krwi zazwyczaj wychodzą w normie, a jedynie podwyższony poziom białych krwinek może sugerować początki istniejącego zapalenia płuc. 

Leczenie farmakologiczne

Pacjenci z bezobjawowym porażeniem krtani często nie wymagają leczenia, ale należy zapobiegać wystąpieniu objawów przez zapewnienie spokojnego trybu życia bez stresów i otyłości. Pacjenci wykazujący niewydolność oddechową w przebiegu paraliżu krtani poddani są natychmiastowemu leczeniu. Często wykazują sinicę i znaczne problemy z oddychaniem. Należy ustabilizować tych pacjentów i podać niezwłocznie tlen oraz deksametazon [(0,1–0,3 mg/kg m.c. i.v.) jednorazowo w celu zmniejszenia obrzęku, stanu zapalnego w krtani] i zapewnić chłodne środowisko, gdyż często dochodzi także do hipertermii. Należy także podać płyny (trzeba jednak uważać z dużą podażą płynów ze względu na możliwość rozwinięcia się obrzęku płuc). Następnym krokiem jest podanie leków uspokajających. Najlepiej wśród leków uspokajających sprawdza się acepromazyna (0,005–0,1 mg/kgm.c), gdyż poprawia ona oddychanie przez redukcję wysiłku oddechowego, przez co minimalizuje szybkość przepływu powietrza. Dzięki efektowi uspokojenia można uniknąć potencjalnej hipertermii. Większość pacjentów dobrze reaguje na takie leczenie i może zostać poddana zabiegowi w dogodnym terminie. Niestety, gdy pacjent nie oddycha lepiej, mimo zastosowanej terapii, lekarz zmuszony jest wykonać zabieg lateralizacji chrząstki nalewkowatej lub tracheostomię (permanentną lub czasową) (Fot. 1). Wykonanie tracheostomii zwiększa liczbę powikłań pooperacyjnych i skraca długoterminowe rokowanie, ale czasami jest to jedyna metoda, by uratować pacjenta lub dać mu czas na dotrwanie do właściwego zabiegu. 
 

Pacjent po wykonaniu permanentnej tracheostomii

Metody leczenia chirurgicznego

Celem leczenia chirurgicznego jest powiększenie szpary głośni, które można uzyskać, stosując różne metody chirurgiczne, takie jak: częściowe wycięcie krtani, lateralizacja chrząstki nalewkowatej, wycięcie strun głosowych, permanentna tracheostomia. Obecnie stosuje się tylko dwa pierwsze zabiegi. Częściowe wycięcie krtani wykonuje się z dostępu przez jamę ustną i przeprowadza się resekcję fałdu głosowego oraz jednostronne wycięcie wyrostka klinowatego, rożkowatego i głosowego chrząstki nalewkowatej. Zabieg ten łączy się z dużą liczbą komplikacji wynikających z urazu wewnątrz krtani, tj.: aspiracji krwi, obrzęku, krwiaka.

Komplikacje te w obserwacji długoterminowej prowadzą do zmniejszenia światła krtani przez wytworzenie nadmiernej ilości ziarniny i tkanki bliznowej w miejscu cięcia. Obecnie jako złoty standard w leczeniu paraliżu krtani stosuje się zabieg jednostronnej lateralizacji chrząstki nalewkowatej. Początkowo wykonywano zabieg...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy