Zastosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów u zwierząt. Część 2

W nowoczesnej praktyce weterynaryjnej małych zwierząt radioterapia odgrywa coraz ważniejszą rolę w leczeniu pacjentów z nowotworami. Poniżej przedstawione zostaną przykłady guzów nowotworowych psów i kotów, które są często diagnozowane w lecznicach małych zwierząt i w których leczenie radioterapią jest bardzo ważne.

Guzy jam nosa/donosowe

Guzy jam nosowych stanowią ok. 1% wszystkich guzów psich. Znaczna ich większość (80%) to guzy złośliwe (nabłonkowe, mezenchymalne, komórki okrągłe) i niestety niosą ze sobą złe rokowanie [13]. Pomimo że częstość występowania tych nowotworów wśród pacjentów weterynaryjnych jest dość mała, guzy te są piątym najczęstszym nowotworem leczonym radioterapią [14]. Główny problem związany z guzami jam nosa polega na tym, że są one lokalnie inwazyjne i trudne/niemożliwe do usunięcia operacyjnego, natomiast ryzyko dalszych przerzutów nowotworowych (np. do płuc) jest bardzo małe. Nieleczone zwierzęta relatywnie szybko poddawane są eutanazji ze względu na postępujący lokalny problem oraz brak możliwości kontroli akompaniujących mu objawów klinicznych, tj.: kichanie, wtórne infekcje bakteryjne, „zablokowany nos” oraz krwawienie z nosa [15]. Leczenie radioterapią jest leczeniem z wyboru guzów jam nosowych, z odnotowaną przeżywalnością 195–591 dni, przy zastosowaniu konwencjonalnej radioterapii [16–18]. Bardziej zaawansowane techniki radioterapii (tj. intensity modulated radiation therapy – IMRT; proton therapy) mogą być użyte przy leczeniu guzów jam nosa [19, 20], i wynik leczenia może być lepszy w wyniku ich użycia, aczkolwiek dane dotyczące przeżywalności tych pacjentów są zdawkowe. Dlatego też konwencjonalna konformalna radioterapia jest najbardziej efektywną metodą leczenia psich guzów jam nosowych i może ona być przepisana jako leczenie definitywne bądź paliatywne. Definitywna terapia odpowiada za powstawanie umiarkowanych lub ciężkich długoterminowych działań niepożądanych/skutków ubocznych, m.in. zapalenia rogówki. Mimo że właściciele zwierząt wiedzą, że wyleczenie nie jest możliwe oraz że rokowania dla znacznej większości tych pacjentów są złe, nie akceptują możliwości pojawienia się tego typu skutków ubocznych. Badanie przeprowadzone na 16 psach z różnymi guzami nosa wykazało, że psy leczone definitywną metodą radioterapii (16–18 × 3 Gy dzienne frakcje do całkowitej dawki 48–54 Gy), po której następuje egzenteracja guza, nie powodowały powstania żadnych długoterminowych skutków ubocznych, a średni czas przeżycia wyniósł 457 dni [21]. 

Głównym celem leczenia paliatywnego jest łagodzenie objawów klinicznych pacjenta, tj. poprawa oddychania oraz zatrzymanie krwawienia z nosa. W literaturze weterynaryjnej istnieje wiele publikacji na temat zastosowania radioterapii w leczeniu guzów jam nosa u małych zwierząt. Niestety, większość publikacji różni się sposobem dostarczenia radioterapii (liczba frakcji, dawki/frakcję i co za tym idzie – dawki całkowitej leczenia), niemniej jednak średni czas przeżycia waha się w granicach 7–11 miesięcy (Fot. 1A–1D) [22–24].

W badaniu analizującym 65 kotów z różnymi nowotworami jam nosa leczonych radioterapią, objawy kliniczne uległy poprawie w 86,2% przypadków. Ostre/nagłe skutki uboczne, tj. nasilenie kichania, wydzielina z nosa i oczu, zostały zaobserwowane u ponad połowy naświetlonych kotów (58,5%), ale były łatwe do leczenia oraz akceptowalne zarówno przez klinicystę, jak i właściciela. Zaćma była najczęściej obserwowanym (20,5%) późnym skutkiem ubocznym. Średni czas przeżycia oraz interwał wolny od progresji nowotworowej (progression free interval – PFI) wyniosły 432 oraz 229 dni. Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy przeżywalnością (całkowitą) kotów z chłoniakiem jam nosa, a przeżywalnością kotów dotkniętych innymi nowotworami jam nosa [25]. 

Nowotwory wewnątrzczaszkowe 

Guzy mózgu są szczególnie frustrującymi i ciężkimi do leczenia guzami ze względu na ich położenie, bardzo częsty brak histopatologicznej diagnozy oraz ich „łagodną” naturę w większości przypadków, tj. wolno rosnące zmiany powodujące raczej lokalną kompresję tkanki mózgowej niż jej inwazję. Całkowite usunięcie chirurgiczne guzów mózgu jest w ogromnej większości przypadków niemożliwe do osiągnięcia (z wyjątkiem psich i kocich oponiaków przedmózgowia), nie powodując jednocześnie rozległych uszkodzeń sąsiadującej z guzem zdrowej tkanki mózgowej [26]. Paliatywne leczenie medyczne prednizolonem przynosi marne efekty [27]. Frakcjonowana radioterapia jest bardzo dobrą metodą leczniczą przy guzach mózgu, albo w monoterapii lub w skojarzeniu z zabiegiem chirurgicznym [28–30]. Badania zajmujące się analizą różnych hypofrakcjonowanych protokołów radioterapii w leczeniu psich guzów mózgu odnotowały średni czas przeżycia między 300–700 dni [29, 30] (Fot. 2A–C).

Guzy przysadki mózgowej 

Zarówno psie, jak i kocie guzy przysadkowe są leczone za pomocą radioterapii i do całkiem niedawna radioterapia była metodą leczniczą z wyboru w guzach przysadki psów i kotów. Było to spowodowane odmienną anatomią tego gruczołu u psów i kotów w porównaniu do ludzi oraz bardziej głęboką i trudną do osiągniecia chirurgicznie lokalizację przysadki u zwierząt.
 

A–B) Pozycjonowanie pacjenta do zabiegu naświetlania radioterapia guza jam nosowych; C–D) tomograf komputerowy głowy psa demonstrujący obecność guza jam nosowych: 
C) z lewej – guz umiejscowiony w lewej jamie nosowej; 
C) z prawej – guz umiejscowiony w prawej jamie nosa; 
D) guz umiejscowiony w prawej jamie nosa
 

Zdjęcie rezonansu magnetycznego głowy kota demonstrujące obecność guza wewnątrzczaszkowego
 

Pozycjonowanie pacjenta do naświetlania guza wewnątrzczaszkowego

 

Szereg opisów badań wykorzystujących różne systemy frakcjonowania radioterapii przy leczeniu guzów przysadkowych jest dostępnych w literaturze weterynaryjnej. Średni czas przeżycia w opisanych protokołach wynosi pomiędzy 147–1400 dni (Fot. 3A–D) [30–35].
 

Zdjęcia rezonansów magnetycznych (różni pacjenci) głowy psów, uwidaczniające obecność dużych guzów przysadkowych

Radioterapia jest uznawana za efektywną metodę leczenia kocich guzów przysadkowych. Rezultatem naświetlania kocich guzów somatotropowych jest znacznie dłuższa przeżywalność tych pacjentów oraz kontrola symptomów paraneoplastycznych związanych z somatotropizmem. W badaniu przeprowadzonym na 5 kotach z guzami przysadki (4 gruczolaki, 1 gruczolakorak) leczonych za pomocą radioterapii do całkowitej dawki 39 Gy przepisanej i dostarczonej w 12 frakcjach – 3,5 Gy do 4 Gy/frakcję – dostarczonych według harmonogramu poniedziałek – środa – piątek, przeżywalności tych kotów wyniosły: 5,5, 8, 15, 18 i 25 miesięcy [36].

W innym badaniu przeprowadzonym na 12 kotach z guzami przysadki mózgowej, leczonymi przy pomocy radioterapii (1 frakcja na tydzień przez piec tygodni) do dawki całkowitej 37 Gy, całkowita przeżywalność tych kotów wyniosła 72,6 tygodni.

Mięsaki tkanek miękkich

Mięsaki tkanek miękkich pochodzą z komórek mezenchymalnych i reprezentują ok. 15–20% wszystkich guzów skórnych i podskórnych u psów [38]. Mogą one powstać w każdym anatomicznym miejscu i znaczna większość jest zawarta w pseudotorebce, która składa się ze skompresowanych komórek nowotworowych otoczonych słabo zdefiniowanym marginesem chirurgicznym [39]. Częstość przerzutów jest niska do średniej (15–41%) i zależna od stopnia złośliwości guza; typowe dla tych nowotworów jest zachowanie lokalnie agresywne [40]. Dlatego też agresywna lokalna kontrola jest najbardziej odpowiednim oraz najważniejszym komponentem ich leczenia [41]. W idealnym scenariuszu leczeniem z wyboru byłoby całkowite usunięcie guza z 2–3-centymetrowym marginesem bocznym oraz marginesem głębokim, który zazwyczaj stanowi powięź. Ponieważ jednak mięsaki tkanek miękkich bardzo często powstają w anatomicznych miejscach, w których dostępność skóry i tkanki miękkiej jest bardzo znikoma, całkowita resekcja często nie jest osiągnięta i tym samym wskazana jest terapia adjuwantowa, tj. radioterapia [42]. Radioterapia może być zalecona przed- lub pooperacyjnie. Jest to w dużej mierze zależne od indywidualnych czynników pacjenta oraz dostępności akceleratorów. Radioterapia neoadjuwantowa ma swoje korzyści (np. zmniejszenie objętości guza przed operacją, mniejsza powierzchnia naświetlonych zdrowych tkanek itp.), natomiast nie jest ona zbyt często rekomendowana z powodu względnie niskiej wrażliwości makroskopowych guzów tkanek miękkich, n...