Dołącz do czytelników
Brak wyników

W gabinecie onkologa

26 kwietnia 2019

NR 2 (Kwiecień 2019)

Zastosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów u zwierząt – część 1

0 115

Artykuł jest podzielony na dwie części. Pierwsza podsumowuje aspekty teoretyczne oraz podstawy planowania dawki radioterapii oraz jej dostarczenia, druga – bardziej kliniczna – skupia się na wskazaniach do zastosowania radioterapii w praktyce weterynaryjnej oraz odpowiedzi na leczenie radioterapią ze strony różnych guzów nowotworowych u małych zwierząt.

Biologia radioterapii

Radioterapia wykorzystuje elektromagnetyczne oraz cząstkowe promieniowanie do leczenia głównie złośliwych nowotworów [1] (Fot. 1–2). Pozostaje drugą najczęściej stosowaną/najważniejszą metodą leczenia nowotworów u ludzi, zaraz po chirurgii. Ponad 50% pacjentów onkologicznych jest leczonych radioterapią jako częścią terapii onkologicznej [2]. Podobnie do chirurgii, radioterapia jest zabiegiem lokalno-regionalnym i nie jest zalecana do leczenia uogólnionych/rozprzestrzenionych nowotworów. Wczesne stadia nowotworów, z potwierdzonym brakiem procesu przerzutowego, leczone radioterapią mogą być wyleczone całkowicie bądź mogą osiągnąć bardzo dobre wyniki leczenia. W zależności od rodzaju guza nowotworowego planowane leczenie radioterapią może mieć zamiar leczniczy (=wyleczający)/radykalny lub paliatywny.
 

Fot. 1. Pomieszczenie w którym odbywa się naświetlanie pacjenta. Akcelerator medyczny (Linac 6MV) wraz z aparaturą do znieczulenia wziewnego
oraz monitorami kontrolującymi znieczulenie ogólne

 

Fot. 2. Stanowisko pracy radioterapeuty, nadzorującego dostarczanie dawki oraz proces naświetlania

 

Radykalne leczenie radioterapią może być dalej podzielone na:

  • definitywne (w przypadku gdy zabieg chirurgiczny nie jest planowany lub w przypadku nawrotu choroby po uprzednim „uleczającym” zabiegu chirurgicznym), 
  • neoadjuwantowe – poprzedzające definitywny zabieg chirurgiczny, mający na celu usunięcie większości guza nowotworowego lub w przypadku leczenia adjuwantowego – po uprzednim usunięciu guza w przypadku potwierdzonej/podejrzeniu choroby mikroskopowej [3]. 

W przypadku radioterapii radykalnej dostarczona dawka całkowita jest wysoka, z tego względu skutki uboczne są nie do uniknięcia. Radioterapia paliatywna jest stosowana w celu umorzenia bólu, podniesienia komfortu życia pacjenta w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej, nie wymaga ona wysokich dawek.

W zamian za to polega na dostarczaniu dawek na tyle wysokich, które pozwolą na kontrolę objawów klinicznych. Decyzja o tym, czy leczyć danego pacjenta w sposób radykalny czy też paliatywny może zależeć również od rodzaju leczonego nowotworu, jego usadowienia względem innych organów, rokowania oraz preferencji właściciela.

Leczenie paliatywne jest najczęściej aplikowane w przypadku leczenia guzów mózgu oraz jam nosowych, gdy wyleczenie pacjenta nie jest możliwe lub gdy bardziej intensywne leczenie nie jest możliwe. Leczenie wyleczające jest najczęściej zalecane jako leczenie adjuwantowe przy uprzednio usuniętych chirurgicznie guzach tkanek miękkich, guzach z komórek tucznych itp. – w przypadkach, w których szansa na wyleczenie jest wysoka i rokowania są bardzo dobre.

Radioterapia może być dostarczona pacjentowi za pomocą fotonów lub elektronów, w zależności od głębokości penetracji dawki, którą chce się osiągnąć. Większość zabiegów radioterapii jest aplikowanych w formie fotonów dostarczanych za pomocą akceleratora liniowego, powszechnego źródła wysokoenergetycznych promieni rentgenowskich, które umożliwia dostarczenie dawki do najgłębiej osadzonych guzów u większości pacjentów. Wiązki megawoltowe o sile promieniowania 4–8 megawolt (MW) są najczęściej używane w leczeniu klinicznym i umożliwiają równomierną dystrybucję dawki promieniowania między strukturami głęboko położonymi a skórą. Główną zaletą tego typu promieniowania jest umiejętność oszczędzenia skóry, które z kolei może być niepożądane przy leczeniu powierzchownych guzów skórnych, ponieważ mogą one nie otrzymać wymaganej dawki promieniowania (Fot. 3).
 

Fot. 3. Procentowe przedstawienie głębokości penetracji dawki
dla akceleratora 6MV


Aczkolwiek przy użyciu nowych, wysoce wyrafinowanych maszyn do radioterapii, precyzja dostarczenia dawki leczniczej leży w granicach 2–3%. Aby osiągnąć tak wysoką precyzję, musi być wdrożonych kilka metod. Kolimator wielolistkowy umożliwia precyzyjne ukształtowanie/uformowanie wiązki promieniowania, ułatwiając tym samym precyzyjne dostarczenie promieniowania do guza z jednoczesnym oszczędzeniem otaczających guz zdrowych tkanek. Kliny dynamiczne są innym sposobem na oszczędzenie zdrowych tkanek. Ich funkcja polega na dostosowaniu wiązki oraz dawki promieniowania dostarczonej podczas napromieniowania danego guza. Kliny te zmieniają kąt krzywej izodozowej względem osi wiązki promieniowania na określonej głębokości [4].

Radioterapia działa na zasadzie interakcji fotonów lub elektronów z tkanką docelową. Guzy różnią się wrażliwością na radioterapię – niektóre z nich (np. guzy z komórek tucznych, chłoniak) są bardziej radiowrażliwe niż inne, tym samym dawka przepisanego promieniowania leczniczego może być dla tych guzów niższa w porównaniu z innymi nowotworami. Dla kontrastu, radiooporne guzy (np. czerniak) będą wymagały znacznie wyższej dawki do ich leczenia. Jednym ze skutków ubocznych przy leczeniu radioterapią jest ekspozycja zdrowych, normalnych tkanek na wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie, skutkiem czego może być śmierć szybkodzielących się komórek skóry i/lub śluzówki przewodu pokarmowego. Jeśli plan naświetlania danego guza jest sporządzony prawidłowo (dawka promieniowania jest wyższa dla guza w porównaniu do otaczających go zdrowych tkanek), możliwe staje się skuteczne naświetlenie guza z jednoczesnym oszczędzeniem otaczających go zdrowych tkanek. Różne tkanki cechują się różną wrażliwością na wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie. Gałka oczna, nerka, rdzeń kręgowy są najbardziej wrażliwe, stąd też dawka dla tych narządów musi być ograniczona do minimum. Płuca, wątroba, tarczyca, jajniki, jądra są także organami wrażliwymi na promieniowanie rentgenowskie z minimalną tolerancją zdrowej tkanki, dlatego też naświetlanie tych narządów jest bardzo rzadko wykonywane, w szczególności w medycynie weterynaryjnej. Z reguły wszystkie naświetlania radioterapii są zalecane do granicy normalnej tolerancji tkanki i każda redukcja dawki może spowodować niewłaściwą kontrolę guza [1].

Efekt radioterapii ze strony guza i zdrowej tkanki zależny jest od kilku czynników:

  • frakcjonowania,
  • całkowitego czasu leczenia,
  • naświetlonej objętości organu docelowego,
  • czynników biologicznych oraz zależnych od pacjenta.

Zasada frakcjonowania polega na podziale dawki całkowitej na kilka mniejszych dawek oraz rozłożeniu ich na przestrzeni dni/tygodni, co maksymalizuje efekt radioterapii i jednocześnie minimalizuje skutki uboczne ze strony zdrowej tkanki. Toksyczność zdrowej tkanki jest zależna od całkowitego czasu leczenia oraz od dawki jednej frakcji. Podział dawki całkowitej na mniejsze frakcje minimalizuje ryzyko skutków ubocznych i pozwala na dostarczenie wyższej dawki całkowitej do pożądanego miejsca, niż gdyby zastosowano leczenie jedną wyższą dawką. Jeśli pacjent „ominie dawkę”, może to skutkować powstaniem komplikacji, co z kolei zmniejsza skuteczność zabiegu radioterapii. Jest to szczególnie ważne przy leczeniu guzów głowy i szyi, podczas którego jakiekolwiek przerwy w leczeniu mogą doprowadzić do znacznej repopulacji komórek i niepowodzenia w leczeniu [1].

Objętość napromieniowanego organu jest bardzo ważna przy przepisywaniu dawki i planowaniu leczenia. Im mniejszą objętość narządu planuje się naświetlić, tym większą dawkę będzie się w stanie dostarczyć. 

Stosowane są różne rodzaje leczenia radioterapią w onkologii ludzkiej i weterynaryjnej. Fotony są zdolne do głębokiej penetracji ciała, oszczędzając przy tym skórę. Elektrony mogą penetrować ciało na głębokość kilku centymetrów, co czyni ten sposób radioterapii pożądanym przy leczeniu guzów powierzchownych (skóra/tkanka podskórna). Protony są w stanie zdeponować swoją energię z ogromną precyzją, dlatego najczęściej znajdują zastosowanie w leczeniu pacjentów pediatrycznych, guzów czaszki oraz rdzenia kręgowego. Brachyterapia polega na permanentnej lub tymczasowej implementacji źródeł radioaktywnych do guza.

Ten rodzaj naświetlania był i jest nadal używany w medycynie weterynaryjnej, aczkolwiek relatywnie rzadko i najczęściej u koni [5].

W medycynie weterynaryjnej najczęściej używane są fotony oraz elektrony.

Planowanie zabiegu radioterapii oraz jego dostarczanie

Na zabieg radioterapii przypadają trzy główne elementy:

  • obrazowanie, mające na celu zdefiniowanie całkowitej objętości guza (gross tumour volume – GTV), docelowej objętości guza (clinical target volume – CTV) oraz docelowej objętości planowania (planning target volume – PTV),
  • planowanie zabiegu radioterapii,
  • weryfikacja powyższych ustawień oraz dostarczenie dawki.

Zanim przystąpi się do zabiegu radioterapii, niezbędne jest przeprowadzenie obrazowania w celu umożliwienia skonstruowania planu zabiegu. Badanie tomograficzne (TK) w celach planowania zabiegu radioterapii jest przeprowadzane z pacjentem ułożonym w dokładnie takiej pozycji, w jakiej będzie on następnie naświetlany. Proces immobilizacji (Fot. 4–7) jest kluczowym elementem w tym etapie, ponieważ musi on zapewnić dokładną powtarzalność pozycji pacjenta w trakcie całego procesu leczenia radioterapią.
 

Fot. 4. Pozycjonowanie pacjenta do naświetlania guza mózgu. Dwie czerwone linie przecinające się pod kątem prostym demonstrują nasz cel
naświetlania

 

Fot. 5. Ułożenie oraz unieruchomienie pacjenta. Blok zgryzowy, poduszka oraz pojemnik z tworzywa termoplastycznego służą
do unieruchomienia pacjenta

 

Fot. 6. Blok zgryzowy, świeżo odciśnięty

 

Fot. 7. Blok zgryzowy, gotowy do użycia przy pozycjonowaniu pacjenta


Do immobilizacji mogą być użyte poduszki, bloki zgryzowe, powłoki termoplastyczne. Po uzyskaniu obrazów z TK możliwe jest naniesienie konturów trzech interesujących objętości (GTV, CTV, PTV). Całkowita objętość guza reprezentuje dokładną objętość guza. W niektórych przypadkach, w których guz pierwotny został wycięty całkowicie, GTV nie może zostać zdefiniowana. Docelowa objętość guza odpowiada za sam nowotwór z marginesem choroby mikroskopowej, której występowanie podejrzewa się wokół guza. Innymi słowy, jest to GTV plus subkliniczna choroba nowotworowa. Jest zalecane, aby tę objętość opisywać za pomocą terminów anatomiczno-topograficznych. Docelowa objętość planowania jest konceptem geometrycznym używanym do selekcji odpowiednich rozmiarów wiązek promieniowania i ich odpowiedniego rozmieszczenia. Uwzględnia ona efekt netto wszystkich możliwych zmian geometrycznych, aby zapewnić, że przepisana dawka jest rzeczywiście absorbowana w CTV. Docelowa objętość planowania obejmuje CTV oraz margines tkanki zdrowej, który odpowiada za potencjalną zmienność dzienną w pozycji guza, co może być wynikiem niewielkich różnic w pozycji dziennej i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy