Starszy pies z objawami krwioplucia – gdy wszystko idzie nie tak, jak powinno – opis przypadku

W marcu 2019 r. do przychodni trafił 11-letni owczarek środkowoazjatycki na konsultację kardiologiczną z powodu kaszlu z krwią. Pies w styczniu przeszedł operację skrętu żołądka, w czasie której usunięto śledzionę z dwoma guzkami (z dostarczonego opisu wynikało, że były to zmiany rozrostowe na śledzionie do różnicowania z nowotworem z komórek plazmatycznych). Wykonano badanie kliniczne, które jedynie w osłuchiwaniu wykazało ogniskowo w środkowo tylnym polu płucnym po lewej stronie zaostrzony szmer oskrzelowy. Badanie kardiologiczne wykluczyło problem odsercowy. Wielkość lewej i prawej komory były prawidłowe, grubości ściany wolnej lewej komory oraz przegrody międzykomorowej były bez zmian, stosownie do masy ciała, wielkość lewego przedsionka była prawidłowa, a funkcja skurczowa lewej komory zachowana. Zastawka mitralna była bez zmian i bez niedomykalności, widoczna była jedynie śladowa niedomykalność zastawki trójdzielnej – do monitorowania raz w roku. Przepływy przez aortę i tętnicę płucną były prawidłowe, a odległość płatka zastawki mitralnej od przegrody w normie. 
W badaniu elektrokardiograficznym (EKG), towarzyszącym badaniu echo, nie stwierdzono nieprawidłowego rytmu serca oraz obecności dodatkowych pobudzeń (fot. 1).

Z dostarczonego zdjęcia rentgenograficznego (RTG) wynikało, że problem leży w lewych płatach płucnych. Obraz RTG nie wskazywał na jednoznaczne rozpoznanie, więc wykonano dodatkowo przezklatkowe badanie ultrasonograficzne (USG) płuc. 
W badaniu USG płuc w siódmej przestrzeni międzyżebrowej w linii przymostkowej lewej był widoczny obszar dużej konsolidacji płuc (do 7 cm głębokości) z broncho­gramem powietrznym dynamicznym przechodzącym miejscami w statyczny z widocznymi pułapkami powietrznymi. Obszar konsolidacji był otoczony obszarem zlewających się zespołów śródmiąższowo-pęcherzykowych i pęcherzykowych. Obraz USG wskazywał na zapalenie płuc, najprawdopodobniej na tle zachłyśnięcia (fot. 2). Została wskazana antybiotykoterapia o szerokim spektrum (bakterie G-dodatnie, G-ujemne i beztlenowce) przez minimum 4–6 tygodni. Poproszono o wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej po 3–4 tygodniach leczenia. Pacjent otrzymał metronidazol i enrofloksacynę i po 19 dniach pojawił się na kontrolę z nieustającym kaszlem i odkrztuszeniem. 

Wykonano ponownie badanie klinicznie, w którym stwierdzono brak trzeszczeń nad polami płucnymi, ogniskowo lewostronnie zaostrzony szmer oskrzelowy w dolnych polach płucnych. Wykonano kontrolne badanie USG płuc, w którym stwierdzono w siódmej przestrzeni międzyżebrowej lewostronnie w linii przymostkowej widoczny opisywany wcześniej obszar konsolidacji, o wyraźnie mniejszym zakresie, częściowo ukryty pod żebrem, bez widocznego bronchogramu powietrznego. Obraz wskazywał na proces gojenia z możliwym częściowym zwątrobieniem płuca (fot. 3). Antybiotykoterapia została utrzymana, a dodatkowo dodano syrop Pectodrill 2 razy dziennie po 5 ml przez 7 dni. Zalecono kontrolne badanie RTG za ok. 2 tygodnie i utrzymano antybiotykoterapię przez kolejne 4 tygodnie.

Po 4 tygodniach pacjent wrócił z objawami odkrztuszania z domieszką świeżej krwi. Wcześniejsze leczenie nie przynosiło poprawy, mimo że psu cały czas podawano antybiotyki. W czasie wizyty stwierdzono kaszel wilgotny, produktywny, z domieszką świeżej krwi. Wykonano przezklatkowe badanie USG płuc. Objaw ślizgania był widoczny na całej powierzchni płuc. W tylnym płacie lewego płuca był widoczny obszar niedodmy z bronchogramem powietrznym wraz z dużą konsolidacją płata płucnego o wymiarach ok. 7 × 8 cm, z widocznymi cechami krwawienia do pęcherzyków płucnych. Wokół zmiany konsolidacyjnej, wewnątrz tego obszaru, widoczna była hiperechogenna zmiana kulista o wymiarach ok. 3 × 2 cm (dokonano prawdopodobnego rozpoznania, że jest to guz nowotworowy zamykający światło oskrzela, co prowadzi do niedodmy i cech zapalenia płuc, początkowo mylnie rozpoznanych jako zachłystowe zapalenie płuc) (fot. 4). Ze względu na brak wskazań do przedłużania antybiotykoterapii skierowano pacjenta na tomografię komputerową klatki piersiowej przed ewentualnym zabiegiem chirurgicznym.

Wykonano tomografię komputerową przed i po podaniu jodowego środka kontrastowego. Na obrazach przedkontrastowych widoczna była duża, dość dobrze widoczna masa tłumienia tkanek miękkich o średnicy 10–2 cm w środkowej części lewego tylnego płata płuca. Masa była rozszerzalna, co powodowało zniekształcenie i przemieszczenie sąsiednich oskrzeli. Tkanka płuca lewego tylnego i lewego przedniego była częściowo zapadnięta. Brak zmian w innych płatach płuc. Węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe i śródpiersiowe nie były powiększone. Brak nieprawidłowości dotyczących opłucnej.
Na zdjęciach pokontrastowych widać było łagodne wzmocnienie poprzednio opisanej masy płucnej. Tomografia potwierdziła zmianę o charakterze pierwotnego nowotworu płuc w lewym tylnym płacie płucnym powodującą niedodmę tego płuca z możliwością krwawienia do oskrzelików (fot. 5 i 6).

Opis zabiegu

Pacjent został przyjęty na zabieg. Przedzabiegowo wykonano przeglądowe echo serca w celu zaplanowania, w której przestrzeni międzyżebrowej dokonać dojścia do płuca. Ze względu na spore rozmiary zmiany rozważano, czy lepiej mieć lepszy wgląd w okolicę guza, czy lepiej mieć dostęp do podstawy płata, który planowano usunąć. Wykonano standardową lewostronną torakotomię międzyżebrową w szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Podano premedykację i.v. metadon 0,3 mg/kg z deksmedetomidyną 1 mcg/kg. Indukcję znieczulenia uzyskano po podaniu midanium 0,2 mg/kg/propofol/ketamina 0,5 mg/kg. Intubację oraz podtrzymanie snu uzyskano znieczuleniem wziewnym przy zastosowaniu izofluranu. Podczas zabiegu analgezja była kontrolowana przy użyciu fentanylu CRI i bupiwakainy podanej międzyżebrowo. Płynoterapia zastosowana podczas zabiegu obejmowała płyn Ringera z mleczanami. Psa ułożono w pozycji prawobocznej z podłożonymi specjalnie przygotowanymi wałkami pod prawą stronę klatki piersiowej. Wałki podłożono na wysokości szóstej prawej przestrzeni międzyżebrowej. Działanie to pozwala na miejscowe uniesienie klatki piersiowej w miejscu przeprowadzania torakotomii. Umożliwia też przybliżenie płata płuca do linii cięcia i znacznie ułatwia pracę chirurgowi. Skórę ogolono i przygotowano według zasad aseptyki od mostka do kręgosłupa, od pierwszej do dwunastej przestrzeni międzyżebrowej. Wykonano cięcie skóry, tkanki podskórnej i mięśni skórnych klatki piersiowej. Następnie poprowadzono cięcie przez mięsień najszerszy grzbietu. Dalej wsunięto rękę w kierunku dogłowowym pod mięśnie i wybrano odpowiednią przestrzeń międzyżebrową, licząc od przodu. Żebra, które leżą przednio od zaplanowanego cięcia, łatwiej jest przesunąć, dlatego w przypadku możliwości wyboru dwóch przestrzeni leżących obok siebie, zawsze poleca się wybranie przestrzeni bardziej doogonowej. Następnie przecięto mięsień piersiowy, mięsień pochyły, mięsień zębaty do...