Dlaczego niektóre psy po udanej operacji stabilizacji stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego doczaszkowego nadal kuleją?

Lekarz weterynarii (LW): Ostatnio był u mnie na wizycie pies, amstaff, 10-letni samiec o wadze 34 kg, mocnej budowy, bardzo silny i z nadwagą, u którego dwa miesiące wcześniej operowałem staw kolanowy z powodu zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego. Pies początkowo nie kulał, ale od trzech tygodni cały czas kuleje, pomimo podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Staw wydaje się być stabilny – nie wyczuwam odruchu szufladowego, rana wygląda dobrze. Staw jest trochę opuchnięty. Operowałem techniką TTA. W czasie operacji nie miałem żadnych komplikacji. Co może być przyczyną takiego stanu?

Jacek Mederski (JM): Dobór odpowiedniej techniki operacyjnej do stabilizacji stawu kolanowego w przypadku zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego (cranial cruciate ligament – CCL) zależy od wielu czynników: wieku psa (u starszych psów powyżej 10 lat nie zaleca się stosowania technik operacyjnych z zastosowaniem osteotomii kości piszczelowej), warunków anatomicznych – kąta nachylenia powierzchni stawowej kości piszczelowej (tibia plateau – TP) w stosunku do osi długiej kości piszczelowej, budowy guzowatości kości piszczelowej oraz wielkości zwierzęcia. W tym przypadku wybrano technikę TTA – przemieszczenie dogłowowe guzowatości kości piszczelowej. Technika ta jest często stosowana, z dobrymi rezultatami, lecz ma również sporo ograniczeń. Jednym z nich jest nachylenie TP. Jeżeli wynosi ono powyżej 30 stopni, nie powinniśmy brać tej techniki pod uwagę z powodu ryzyka odłamania – niestabilności guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae – TT). Ponadto, niskie umieszczenie TT u niektórych psów może być przyczyną niestabilności stawu po udanej operacji, gdyż wyliczona na podstawie radiogramu wielkość implantu wprowadzonego w szczelinę po osteotomii TT będzie zbyt mała do odpowiedniego przemieszczenia TT tak, aby staw był stabilny. Górna, najszersza część tzw. cage’a, która powinna odpowiadać odległości potrzebnej do przemieszczenia TT, nie będzie w tych przypadkach na jej wysokości i tak naprawdę TT zostanie przesunięta o mniejszą odległość w kierunku dogłowowym. To najczęstsze ograniczenie stosowania techniki TTA u psów z tak nisko umieszczoną guzowatością kości piszczelowej. Najczęściej ten „wybryk natury” obserwujemy u psów małych ras, takich jak yorkshire terrier, west highland white terrier, ale widziałem je też u psów większych ras. Oczywiście można założyć większy/szerszy implant i w ten sposób skorygować przesunięcie TT o odpowiednią odległość, lecz wtedy wzrasta ryzyko jej odłamania.
Wróćmy jednak do Twojego przypadku. Czy dokonałeś rewizji stawu kolanowego, zanim wykonałeś drugi etap operacji – stabilizację kolana?

LW: Tak, dokonałem otwarcia stawu kolanowego z dostępu przyśrodkowego. Nie widziałem niczego niepokojącego w stawie, usunąłem pozostałości więzadła, chociaż jego część była nadal w całości.

JM: W ostatnich latach, kiedy techniki artroskopowe na dobre zagościły w weterynarii, zaczęto badać stawy u zwierząt z zastosowaniem małoinwazyjnych technik. Jaka jest zaleta artroskopii w stosunku do klasycznej techniki otwarcia stawu? Pierwsza i najważniejsza zaleta to małoinwazyjność. Staw kolanowy jest dużym stawem, z dużą torebką stawową, o dużym zakresie ruchu. Nacięcie torebki stawowej, jak pokazują ostatnie doniesienia (spotkanie Va3 – 2017 Monachium, Niemcy i 2018 Naples), jest bardzo bolesne dla pacjenta, nawet mimo stosowania terapii przeciwbólowej przez ok. 6–8 tygodni. Powoduje zwłóknienie oraz bliznowacenie torebki, zapalenie błony maziowej i może być przyczyną zapalenia chrząstki stawowej i OA. W artroskopii stawu kolanowego stosuje się tylko dwa małe nacięcia torebki po obu stronach więzadła rzepkowego – zrezygnowano z trzeciego nacięcia do wprowadzenia kaniuli płuczącej – powyżej i bocznie od rzepki. Unika się w ten sposób dodatkowego uszkodzenia mięśni. Rany takie zamyka się tylko pojedynczymi szwami skórnymi. Zwierzęta odczuwają większy komfort po operacji, torebka nie ulega obrzękowi. Po wszelkich zabiegach w obrębie stawów zaleca się obecnie stosowanie terapii chłodzącej dwa razy dziennie po ok. 10 minut przez 5–7 dni. Takie postępowanie niweluje ból, obrzęk zapalny oraz obrzęk zastoinowy kończyny. Kiedy wykonuje się operacje w o...