Dołącz do czytelników
Brak wyników

Forum ekspertów

27 lutego 2019

NR 1 (Luty 2019)

Dlaczego niektóre psy po udanej operacji stabilizacji stawu kolanowego po zerwaniu więzadła krzyżowego doczaszkowego nadal kuleją?

0 242

Rozmowa pomiędzy dr. n. wet. Jackiem Mederskim z Kliniki weterynaryjnej Verum w Grudziądzu a zaprzyjaźnionym lekarzem weterynarii

Lekarz weterynarii (LW): Ostatnio był u mnie na wizycie pies, amstaff, 10-letni samiec o wadze 34 kg, mocnej budowy, bardzo silny i z nadwagą, u którego dwa miesiące wcześniej operowałem staw kolanowy z powodu zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego. Pies początkowo nie kulał, ale od trzech tygodni cały czas kuleje, pomimo podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Staw wydaje się być stabilny – nie wyczuwam odruchu szufladowego, rana wygląda dobrze. Staw jest trochę opuchnięty. Operowałem techniką TTA. W czasie operacji nie miałem żadnych komplikacji. Co może być przyczyną takiego stanu?

Jacek Mederski (JM): Dobór odpowiedniej techniki operacyjnej do stabilizacji stawu kolanowego w przypadku zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego (cranial cruciate ligament – CCL) zależy od wielu czynników: wieku psa (u starszych psów powyżej 10 lat nie zaleca się stosowania technik operacyjnych z zastosowaniem osteotomii kości piszczelowej), warunków anatomicznych – kąta nachylenia powierzchni stawowej kości piszczelowej (tibia plateau – TP) w stosunku do osi długiej kości piszczelowej, budowy guzowatości kości piszczelowej oraz wielkości zwierzęcia. W tym przypadku wybrano technikę TTA – przemieszczenie dogłowowe guzowatości kości piszczelowej. Technika ta jest często stosowana, z dobrymi rezultatami, lecz ma również sporo ograniczeń. Jednym z nich jest nachylenie TP. Jeżeli wynosi ono powyżej 30 stopni, nie powinniśmy brać tej techniki pod uwagę z powodu ryzyka odłamania – niestabilności guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae – TT). Ponadto, niskie umieszczenie TT u niektórych psów może być przyczyną niestabilności stawu po udanej operacji, gdyż wyliczona na podstawie radiogramu wielkość implantu wprowadzonego w szczelinę po osteotomii TT będzie zbyt mała do odpowiedniego przemieszczenia TT tak, aby staw był stabilny. Górna, najszersza część tzw. cage’a, która powinna odpowiadać odległości potrzebnej do przemieszczenia TT, nie będzie w tych przypadkach na jej wysokości i tak naprawdę TT zostanie przesunięta o mniejszą odległość w kierunku dogłowowym. To najczęstsze ograniczenie stosowania techniki TTA u psów z tak nisko umieszczoną guzowatością kości piszczelowej. Najczęściej ten „wybryk natury” obserwujemy u psów małych ras, takich jak yorkshire terrier, west highland white terrier, ale widziałem je też u psów większych ras. Oczywiście można założyć większy/szerszy implant i w ten sposób skorygować przesunięcie TT o odpowiednią odległość, lecz wtedy wzrasta ryzyko jej odłamania.
Wróćmy jednak do Twojego przypadku. Czy dokonałeś rewizji stawu kolanowego, zanim wykonałeś drugi etap operacji – stabilizację kolana?

LW: Tak, dokonałem otwarcia stawu kolanowego z dostępu przyśrodkowego. Nie widziałem niczego niepokojącego w stawie, usunąłem pozostałości więzadła, chociaż jego część była nadal w całości.

JM: W ostatnich latach, kiedy techniki artroskopowe na dobre zagościły w weterynarii, zaczęto badać stawy u zwierząt z zastosowaniem małoinwazyjnych technik. Jaka jest zaleta artroskopii w stosunku do klasycznej techniki otwarcia stawu? Pierwsza i najważniejsza zaleta to małoinwazyjność. Staw kolanowy jest dużym stawem, z dużą torebką stawową, o dużym zakresie ruchu. Nacięcie torebki stawowej, jak pokazują ostatnie doniesienia (spotkanie Va3 – 2017 Monachium, Niemcy i 2018 Naples), jest bardzo bolesne dla pacjenta, nawet mimo stosowania terapii przeciwbólowej przez ok. 6–8 tygodni. Powoduje zwłóknienie oraz bliznowacenie torebki, zapalenie błony maziowej i może być przyczyną zapalenia chrząstki stawowej i OA. W artroskopii stawu kolanowego stosuje się tylko dwa małe nacięcia torebki po obu stronach więzadła rzepkowego – zrezygnowano z trzeciego nacięcia do wprowadzenia kaniuli płuczącej – powyżej i bocznie od rzepki. Unika się w ten sposób dodatkowego uszkodzenia mięśni. Rany takie zamyka się tylko pojedynczymi szwami skórnymi. Zwierzęta odczuwają większy komfort po operacji, torebka nie ulega obrzękowi. Po wszelkich zabiegach w obrębie stawów zaleca się obecnie stosowanie terapii chłodzącej dwa razy dziennie po ok. 10 minut przez 5–7 dni. Takie postępowanie niweluje ból, obrzęk zapalny oraz obrzęk zastoinowy kończyny. Kiedy wykonuje się operacje w okolicy stawu kolanowego, takie jak TTA, TPLO (tibia plateau leveling osteotomy) czy techniki zewnątrztorebkowe, po 3–4 dniach po operacji może pojawić się obrzęk zastoinowy dolnej części kończyny. To wynik obrzęku zapalnego w obrębie kolana. Stosowanie zimnych okładów oraz masaż uciskowy na dolnej części podudzia zapobiegają lub minimalizują takie objawy. Po artroskopowym badaniu stawów zdecydowanie mniej widoczne są objawy bólu i obrzęku.
Drugi aspekt to możliwości dokładnego badania struktur stawu kolanowego. W Twoim przypadku zauważyłeś, że jedno pasmo więzadła było nieuszkodzone. Prawdopodobnie miałeś do czynienia z częściowym zerwaniem więzadła krzyżowego.
Artroskopia to praca w powiększeniu około 2,5 raza, dlatego daje szansę na bardzo precyzyjne oglądanie i wykrycie nawet najmniejszych zmian. Przy częściowym, niepełnym zerwaniu więzadła obserwuje się tylko pękanie pojedynczych włókien więzadła. Gołym okiem trudno to zauważyć i można tę patologię pominąć. Niestety, te zmiany w więzadle mogą stanowić przyczynę niewielkiej niestabilności, bólu oraz postępującego zapalenia stawu.
Bardzo istotnym elementem anatomicznym są łąkotki. Nawet ich najmniejsze uszkodzenie, takie jak fibrylacja, powierzchowne pękniecie mogą być przyczyną przewlekłej kulawizny. Ból spowodowany uszkodzeniem łąkotki nawet po stabilizacji stawu kolanowego będzie się nasilał w czasie ruchu, a nie po spoczynku, jak to ma miejsce w chorobie zwyrodnieniowej. 
Najnowsze osiągnięcia techniki pozwoliły na wprowadzenie kolejnej generacji systemów przetwarzania obrazu – z systemu full HD przechodzi się na system 4K. Znacznie zmieniła się jakość obrazu, ponieważ w systemie tym zmieniono nie tylko procesory do przetwarzania obrazu, lecz także wprowadzono nowej jakości optyki. Pozwala to zróżnicować nawet najdrobniejsze szczegóły na powierzchni chrząstki czy łąkotki. U Twojego pacjenta trudno byłoby wykonać rewizję tylnego rogu łąkotki bocznej i przyśrodkowej z powodu obecności jednego pasma więzadła i braku możliwości dokonania przemieszczenia dogłowowego kości piszczelowej w celu uwidocznienia tylnej części stawu. Mając do dyspozycji optykę artroskopową o średnicy 1,9 mm lub 2,4 mm czy 2,7 mm o kącie widzenia 30 lub nawet 70 stopni, można „wejść” do tylnej części stawu bez uszkodzeń dla chrząstki. Artroskopia to nie tylko oglądanie wnętrza stawu, to także chirurgia małoinwazyjna. Do usunięcia uszkodzonej łąkotki używa się specjalnych frezów i shavera. Medycyna dysponuje dzisiaj bardzo precyzyjnymi frezami o średnicy 2,3 mm, pozwalającymi na usunięcie wolnych fragmentów tkanki miękkiej bez uszkodzenia chrząstki stawowej lub więzadła krzyżowego tylnego. Do pełnego dostępu do tylnej części stawu kolanowego, nawet gdy ma się częściowo zachowane, napięte więzadło przednie, używa się obecnie specjalnych rozwieraczy stawu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę multimedialnego czasopisma weterynaryjnego VetTrends
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Filmy, szkolenia, zdjęcia i prezentacje jako uzupełnienie treści wydań
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy